首都医科大学学生与家庭情况调查表（外地生源使用）.docVIP

首都医科大学学生及家庭情况调查表（外地生源使用） 学校： 学院： 年级： 班级： 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 学号 政治面貌 家庭人口数 单亲 □是 □否 入学前 户口 □城镇 □农村 孤 残 □是 □否 享受低保 □是 □否 烈士子女 □是 □否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 身份证号 工作（学习）单位 月收入（元） 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均月收入 （元）。本学年是否申请国家助学贷款： 。 学生本学年已获校外资助情况：名称 。金额： 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 学生上学期有无不及格情况： 。上学年是否享受国家励志奖学金或助学金： 。 学生家庭所在乡镇或街道民政部门意见及公章 是否享受低保待遇： 负责人签字： 负责人电话： 年 月 日 导师意见 签字： 年 月 日 学院意见 及公章 签字盖章： 年 月 日 注：本表供学生申请家庭经济困难认定使用，一式两份。黑色签字笔填写，不得涂改。 家庭成员一栏只限父母及在校上学的兄弟姐妹，如有特殊情况，请另附特殊说明。 首都医科大学研究生院制