慢性非传染性疾病综合干预控制的项目可编辑.docVIP

PAGE PAGE 22 附件3 慢性非传染性疾病综合干预控制项目 技术方案 一、项目实施步骤与工作内容 （一）社会动员和项目宣传。 项目开始启动之前，项目实施单位应该对项目所在地区相关部门及其负责人做好项目动员工作，让各相关部门负责人了解项目及其在项目中的作用和职责，调动各相关部门积极参与项目。 对项目地区社区居民做好项目宣传工作，采取各种宣传形式让居民知道项目主要内容、项目将给他们带来的益处等，充分调动社区居民积极主动自愿地参加项目。 （二）识别高危人群和慢病患者，完成人群分类。 对参加项目的社区居民（重点35岁及以上），采用高危人群和慢病患者筛查信息表（简称筛查表）收集一般情况、慢病病史和主要慢病相关信息、吸烟、身高、体重、腰围、血压、空腹血糖、血总胆固醇、甘油三脂等信息，具体内容见附表1。 将筛查表录入项目计算机信息管理系统（简称信息系统），信息系统自动将居民分类为一般人群、慢病高危人群或慢病患者。 （三）高危人群慢病患病风险评估及高血压患者危险分层。 在知情同意的情况下，对筛查出来的慢病高危人群和慢病患者再次收集相关信息，包括一般信息、目前健康状况及慢病家族史、膳食、身体活动、吸烟、心理、医疗费用等，具体详见附表2。 将信息录入系统，利用慢病风险评估技术，完成慢病高危人群患主要慢病患病危险性评价。对高血压患者按《中国高血压防治指南》进行危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危、很高危4个等级。 在完成高危人群慢病患病风险评估和高血压患者危险分层的同时，对所有进入管理的社区居民提供体重、血压、身体活动、膳食等评估报告，另外对高危人群提供冠心病、中风和糖尿病患病风险评估报告，对高血压患者提供血压管理报告。将评估报告反馈给参加管理的社区居民，并就报告中的关键信息向社区居民进行解释和指导。 （四）个性化的生活行为方式干预和疾病管理。 根据采集的各项慢病相关健康信息和评估报告，与高危人群和高血压患者共同制订个性化的行为危险因素及生活方式干预和疾病管理计划，并实施干预和管理计划。 1.个性化的生活行为方式干预 采用身体活动和膳食指导相结合的慢病主要危险因素控制措施，实施以“周”为单位的总量控制原则，即以“周”为单位给出“推荐的平衡膳食能量摄入目标”及“多增加的身体活动目标”，在该目标下遵循总量控制原则，指导管理对象逐步形成健康的膳食和身体活动习惯。 （1）膳食指导 通过管理信息表收集管理对象膳食摄入信息，评价其目前的膳食摄入情况。 社区医生根据管理对象当前的膳食摄入情况，特别是膳食能量的摄入情况，并结合身体活动指导方案中设定的增加身体活动能量消耗目标，与管理对象共同选择一个合适的平衡指导方案，并提供相应的“一周膳食记录表”和“填表说明”。 经过一定时间的实践后，管理对象将自己记录的每周膳食能量摄入情况反馈给社区医生，社区医生根据反馈的结果调整下一周膳食指导方案。 （2）身体活动指导 通过社区医生与社区居民的沟通，按照管理对象的生活习惯、活动条件和健康状况，以“周”为单位，由管理对象自己选择所喜欢的活动方式，确定活动时间，并计算出一周累积消耗总能量，制订下一周活动方案。 经过一定时间的实践后，管理对象将自己的活动方案执行情况反馈给社区医生，社区医生将反馈的活动情况录入信息系统，根据“一周增加的身体活动”记录结果，社区医生与管理对象一起重新调整活动方案，制订新的活动方案。 在进行身体活动指导时，强调在原有生活方式活动量的基础上，通过每天多增加的身体活动，实现能量消耗达到一定水平，从而达到防止体重增长和预防疾病的效果。 对于患有慢性病和其他疾病的管理对象，社区医生在进行身体活动指导，特别是运动指导时要特别注意患者实际情况，避免发生意外。 2.疾病管理 2.1 高血压 （1）技术支撑 在项目启动前通过行政协调，选择项目实施地区附近的上级医院（可多家）作为技术指导医院，建立起高血压患者双向转诊机制，开展对口指导和双向转诊服务。指导医院应指定专科医生至少每3个月亲临社区现场直接指导，检查社区基层医生对方案的执行情况及病历质量；实施指导医院与基层卫生服务机构间的高血压患者双向转诊服务。 （2）患者入选 Ⅰ.健康信息系统已入选的高血压患者； Ⅱ.利用机会性筛查等各种途径入选的高血压患者。 入选标准： ①明确诊断为高血压的患者； ②年龄在18-79岁之间（包括18岁及79岁）。 剔除标准： ①继发性高血压患者； ②冠心病（1月）和脑卒中（3月）急性期； ③不易配合（智力、听力、肢体活动明显障碍）； ④合并严重疾病，预期寿命不足1年； ⑤个人不愿加入本项目者。 建立初次入选患者管理档案，即完成新入选患者基线资料的收集与录入（见附表3）。 （3）规范培训 国家技术指导单位和各地技术指导医院共同举办的高血压规范化管理与控制培训班，统一采用《中