安全生产许证填写样本.docVIP

PAGE 附件一：建筑施工企业安全生产许可证申请表样式 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产许可证申请表 企业名称：×××××× 填报日期：　 ×××年××月××日 申请类别：首次申请[ ] 延期申请[ ] PAGE 企业法定代表人声明 本人 ××× （法定代表人） ××× （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表：××× (签名) ××× （企业公章） ×××年××月××日 一、企业基本情况 企业名称 与营业执照相符 注册地址（邮编） 与营业执照相符 营业执照注册号 与营业执照相符+组织机构代码证 经济类型 与营业执照相符 设立时间 ××× 联系电话 ××× 传真电话 ××× 电子邮箱 ××× 职工年平均人数 需达到人数 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 主项资质 填主项资质和(级别) 增项资质 如无增项资质填无 资质证书编号 ××× 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 ××× 性别 × 最高学历 ××× 职务 ××× 职称 ××× 专 业 工民建或其他 固定电话 必须填写 移动电话 必须填写 安全生产考核 合格发证单位 重庆市建设委员会 发证时间证书编号 渝建安A（2006）00000 证书有效期经 理 姓名 ××× 性别 × 最高学历 ××× 职务 ××× 职称 ××× 专 业 工民建或其他 固定电话 ××× 移动电话 ××× 安全生产考核 合格发证单位 重庆市建设委员会 发证时间证书编号 渝建安A（2006）00000 证书有效期分管安全生产副经理 姓名 ××× 性别 × 最高学历 ××× 职务 ××× 职称 ××× 专 业 工民建或其他 固定电话 ××× 移动电话 ××× 安全生产考核 合格发证单位 重庆市建设委员会 发证时间证书编号 渝建安A（2006）00000 证书有效期三、项目负责人简况 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 ××× 一 工民建或其他 重庆市建设委员会渝建安B(2006)000002 ××× 二 工民建或其他 重庆市建设委员会渝建安B(2006)000003 ××× 三 工民建或其他 重庆市建设委员会渝建安B(2006)00000四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 ××× 性别 × 最高学历 ××× 职务 × 职称 ××× 专 业 工民建或其他 固定电话 ××× 移动电话 ××× 安全生产考核 合格发证单位 重庆市建设委员会 发证时间证书编号 渝建安C（2006）000000 证书有效期专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 ××× 工民建或其他 重庆市建设委员会渝建安C(2006)00000注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 五、特种作业人员简况 序号 姓名 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 ××× 电工或其他 填写全称 ××× ××× ××× 六、安全生产许可证审批情况 区县（自治县、市）建委 审查意见 　　　　　　　　　　　　　负责人签字： （公章） 年 月 日 市水利等 专业部门 审查意见 负责人签字： （公章）