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財團法人金融消費評議中心金融消費爭議評議申請書 壹、基本資料 名稱 姓名 （或名稱） 身分證(或營業事業)統一編號 出生年月日 職業 住居所(或營業所)及聯絡方式 申 請 人 張大頭 P111111111 45/01/01 商 住所(戶籍地)或營業所：台中市太平區太平路○○巷○○號 可即時送達重要文書之地址： (同上 (居所（現居地）： (就業處所： 電話： 手機；0933-123000 傳真： 電子郵件： □指定送達代收 送達代收人： 地址： 法定代理人或委任代理人 相 對 人 ○○產物保險公司 法定代理人或委任代理人 備註： 1.本中心重要文書均以雙掛號寄送，申請人應填寫住所（戶籍地址）、營業所或其他可即時受送達地址（居所或就業處所）；若有指定送達代收人或委任代理人者，依金融消費者保護法(以下簡稱「本法」)第23條第5項及第28條第2項規定準用民事訴訟法第132條及第133條規定，本中心將向送達代收人或委任代理人為送達。 2.申請人應檢附身分證正反面影本，如有法定代理人請附證明文件，法定代理人單方面申請者，請附他方同意書；委任代理人請附委任狀。 3.相對人之名稱為必填欄位，其餘(含法定代理人或委任代理人及其住所電話等)以提供足資辨識相對人身分所需之必要資訊即足，或註記「詳卷」二字。 （本頁如不敷填寫，可視需要延伸相關欄位之長度） 貳、請求標的： 相對人應給付申請人新台幣○○元，及自○年○月○日起按週年利率百分○之計算之利息。 叁、事實及理由： 本人○○○於○○年○○月○○日出國時於臺灣桃園國際機場向○○產物保險股份有限公司（下稱○○產物保險公司）機場櫃臺投保旅遊綜合保險，本人於出國期間因車禍不慎造成右大腿骨折，回國後經相關醫療機構治療，檢附相關單據向ＯＯ產物保險公司申請理賠，惟ＯＯ產物保險公司對於本人因復原必要所進行之推拿費用並未給付，核與本人所投保之旅遊綜合保險中有關旅遊傷害保險之保障範圍（因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致體傷、殘廢或死亡時應為給付）有違，經申請人向○○產物保險公司申訴後，該公司置之不理，爰依法向貴會申請評議 肆、向金融服務業申訴經過及未獲妥適處理之情形： 一、申訴日期：○○年○○月○○日 (文號： ) 二、申訴要旨：受傷後必要之中醫推拿醫藥費未獲得給付 三、金融服務業處理情形：堅持拒賠 伍、證據及相關資料（以下均為影本，共 貳 件）： 一、 年 月 日申訴函 二、(主管機關及其所屬機關金融服務業所屬同業公會財團法人保險事業發展中心爭議處理結果不成立申請申訴、和解、調解、調處、評議及其他相當程序，金融消費爭議當事人，就他方當事人於爭議過程所提出之申請及各種說明資料或協商讓步事項，除已公開、依法規規定或經該他方當事人同意者外，不得公開。金融消費者於本法施行前已向主管機關及其所屬機關、金融服務業所屬同業公會或財團法人保險事業發展中心申請申訴、和解、調解、調處、評議及其他相當程序，其爭議處理結果不成立者，得於爭議處理結果不成立之日起六十日內申請評議；自爭議處理結果不成立之日起已逾六十日者，得依第條第項規定向金融服務業重新提出申訴，金融消費者不接受處理結果或金融服務業逾三十日處理期限不為處理者，得向爭議處理機構申請評議。 首頁 中頁 尾頁 收件日： 年 月 日 案號：101年評字第 號 （本欄由本中心填寫）