药品研制场情况报告表.doc

附件2 药品研制现场情况报告表 药品名称 剂型 规格 注册分类 药品注册申请人 （公章） 药品注册申请人地址 联系人姓名 联系电话 药学研究 研究项目 研究单位名称 试验地址 起止日期 试验负责人 样品试制 处方/工艺研究 质量标准研究 稳定性研究 结构确证研究 研究主要仪器设备 型号 研究主要仪器设备 型号 对照品/标准品 来源 批号 数量 剩余量  药 学 研 究 原料/药材 来源 批号 数量 批准文号 申 报 样 品 试 制 批号 试制日期 主药投药量 产量 主要设备 试制地址 主要设备 试制地址 试制原始记录共 页 负责人（签名） 主要仪器 检验地址 主要仪器 检验地址 质量检验原始记录共 页 负责人（签名）  药理毒理研究 研究项目 研究单位名称 试验地址 起止日期 试验负责人 药效研究 一般药理研究 急性毒性研究 长期毒性研究 过敏性研究 溶血性研究 局部刺激性研究 致突变研究 生殖毒性研究 致癌性研究 依赖性研究 药代动力学研究 实验动物 来源 清洁级别 数量 合格证号 注：其他需要说明的情况可另附页。 提交的报告表真实性保证 作为药品注册申请人，我们保证：在本申报表中所填写的内容和所附资料均属实。如有不实之处，我单位愿负法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（签名）： 药品注册申请人：（公章） 年 月 日