《甲亢的诊治》ppt课件.ppt

* ATD适应症 病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者 * 优先考虑ATD a.缓解可能性大者（女性、病情轻度、甲状腺轻度肿大、TRAB阴性或滴度低） b.老年、存在增加手术风险的合并症或生存期有限者 c.无法遵守辐射安全规定的患者 d.有手术或颈部外照射史的患者 e.缺乏经验丰富的甲状腺外科医生 f.中、重度活动性GO 禁忌症 粒细胞缺乏、肝功能损伤 《甲亢和其他病因甲状腺毒症诊治指南》 * ATD的种类 目前临床应用的主要药物包括 甲巯咪唑（MMI，他巴唑） 卡比马唑（CMZ甲亢平） 丙硫氧嘧啶（PTU） * ATD的作用机制 作用于甲状腺过氧化物酶（TPO）抑制碘的氧化，干扰碘化甲腺洛氨酸的偶联 抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长 可抑制甲状腺内细胞因子的产生 改变甲状腺球蛋白的构象，使其不易碘化和裂解 PTU可以通过抑制外周组织中的I型脱碘酶活性，从而抑制T4向T3的转化 * ATD治疗前准备 必须将ATD的副作用告知患者，如出现痒疹、黄疸、 无胆汁粪或深色尿、关节痛、腹痛、恶心、疲乏、发热、咽炎等表现应立即告知医生 ? 在ATD开始治疗前建议应先给患者做一个包括白细胞分类计数在内的基线全血细胞计数和包括胆红素和转氨酶在内的肝功能检测 * ATD药物选择 MMI可用于几乎所有选择ATD治疗的GD患者。除外：妊娠前3个月；甲亢危象；患者对MMI反应较差且拒绝碘-131治疗或手术治疗 * 给药方法 MMI血浆半衰期明显长于PTU可以采用单次顿服 MMI：每天一次，10-20毫克/天（起始），5-10毫克/天（维持） ? PTU：每天三次，50-150毫克/天（起始），50毫克/天（维持） * 严重副作用 ??? MMI：胆汁淤积性黄疸、新生儿头皮发育不良、后鼻孔和食管闭锁 ?? PTU：抗中性粒细胞抗体（ANCA） -阳性小血管炎、爆发性肝坏死（致死性、剂量无关） ??? MMI和PTU：关节病和狼疮样综合症 PTU发生的白细胞减少事件显著高于MMI * 随访监测 ATD治疗期间如有发热和咽炎，应进行白细胞分类计数，不建议常规监测白细胞计数 由于两类药物存在交叉反应，ATD治疗期间若发生严重副作用，禁止进行药物间互换治疗 服用PTU的患者若出现皮疹、黄疸、浅色便或深色尿、关节疼痛、腹痛或腹胀、厌食、恶心、疲乏等症状需检测肝功能和肝细胞完整性 ?常规监测肝功能有助于防止严重肝脏毒性。转氨酶超过正常值上限2-3倍且1周内复查没有改善者应停用PTU，其后每周监测肝功能，无明显好转者尽快转消化科或肝病科诊治 * 过敏反应的处理 ?轻微的皮肤反应可以加用抗组胺药物处理，而不必停用ATD。若该皮肤反应持续存在，应停止ATD治疗，改用碘-131、手术、或另一种ATD治疗 严重过敏反应者，不建议ATD转换治疗 * 疗程 MMI治疗GD需持续约12-18月，此时若TSH正常，可减量或停用 TRAb水平正常者缓解率较高，建议在停用ATD前检测TRAb水平以帮助预测患者能否断药 完成一个疗程MMI治疗后仍然出现甲亢，应考虑选择碘-131治疗或甲状腺切除术。偏好MMI治疗的未缓解患者可考虑进行更长时间低剂量MMI治疗 缓解的定义：ATD治疗终止后TSH、FT4、T3保持正常达1年。美国缓解率20-30%，分析显示延长治疗时间未能提高缓解率。其中男性、吸烟者、 TRAB持续升高、甲状腺肿大显著（＞80克）、血流丰富者缓解率较低 * ADT在儿童中的应用 MMI适用于适合ATD治疗的所有儿童，应将ADT不良反应告知患者及监护人 如果选择MMI作为一线治疗，应持续服用1-2年后停用或减量维持，并评估是否缓解 若经过1-2年的MMI治疗后疾病没有缓解，应考虑改用碘-131治疗或甲状腺切除术 * ADT在妊娠期GD中的应用 妊娠早期短暂HCG导致的TSH抑制不需使用ATD治疗 妊娠期GD应使用ATD治疗，PTU应用于妊娠头3 个月，之后应使用MMI ? 既往服用MMI的患者有怀孕征象时应进行妊娠测试，并尽早改服PTU，妊娠中期起恢复MMI治疗。同样，在妊娠头3个月服用PTU者，在其后改服MMI 采用最低剂量ATD，维持母体的甲状腺激素水平稍高于妊娠期正常TT4和TT3水平并轻微抑制TSH水平，FT4应保持在或稍高于非妊娠期参考范围的上限,每月检测甲功并根据需要调整ATD剂量 * 谢 谢！ * 甲亢的诊治 *