北京地区残障者生活需求调查表.docVIP

北京地区残障者生活需求调查表 您好！为了准确地了解您的生活需求，进一步提高您的生活质量，全面促进和谐社区发展，促进国家社会救助政策的发展，我们以北京地区残障者为主要调研对象组织了本次调查。 本次调查完全匿名，不会透露您的任何信息，所有回答我们将严格予以保密，调查数据只为研究之用。我们真诚地希望得到您的最真实的想法，答案无所谓对错，请将您的真实情况和想法毫无保留地告诉我们，谢谢您的合作。 北京理工大学人文学院某调研小组 2010年4月7日 您的基本情况 A 1 您的户籍所在地： 1 北京 2外地 A 2 性别： 1 男 2 女 A 3 年龄： (周岁) A 3 教育程度是：1 小学 2 初中 3 高中 4 职高、技校 5 中专 6 大专（非全日制） 7 大专（全日制） 8 本科（非全日制） 9 本科（全日制）10 研究生 11 其他________（请填答） A 5 婚姻状况： 1 未婚 2 已婚 3 离婚或分居 4 丧偶 A 6 残障类别及等级：1 视觉障碍 2 听觉或平衡机能障碍 3 听音机能语言机能障碍 4 智能障碍 5肢体障碍（1上肢 2 下肢 3 躯干 4四肢） 6慢性精神病患者 等级 类别 1 一级（盲） 2 二级（盲） 3 三级 （一级低视力） 4 四级 （二级低视力） A 6 1 视力残疾 A 6 2 听力残疾 A 6 3 言语残疾 A 6 4 智力残疾 A 6 5 肢体残疾 A 6 6 精神残疾 或者为 7 重要器官失去功能 8 植物人 9 痴呆症 10 自闭症 11面部损伤12 多重障碍者 13 其他经主管机关认定（1 染色体异常 2 先天代谢异常 3 其他先天缺陷）________（请填答） 【选择7直接回答A7】 A 7 重要器官失去功能包括：1 心脏 2 肝脏 3 呼吸器官 4肾脏 5 吞咽机能障碍 6 胃 7 肠道 8 膀胱 9造血机能 A 8 造成残障原因：1 先天（出生即有） 2 疾病而至 3 交通事故 4职业伤害 5 老年退化 6 战争影响 7 其他意外伤害________（请填答） A 9 上述2-7项原因发生时年龄________岁 二、您的居住状况 B 1 您目前的居住地点是： 1 自建房 2 公房 3 租房 4 其他________（请填答） B 2 现在有哪些人与您同住（可多选）：1 配偶 2 父亲 3 母亲 4 子女（媳妇、女婿） 5 兄弟姐妹 6 （外）祖父母 7 （外）孙子女 8 朋友 9 其他亲戚 10 独居 B 3 同住者有________人（包括您本人） B 4 您目前的生活起居主要有谁照顾：1 独立自我照顾 2 家人照顾（接着问B5） 3 机构人员照顾（跳问B6） 4 雇佣亲戚照顾（跳问B8） 5 雇佣外来人员照顾（跳问B8） 6 异性朋友照顾 7 邻居照顾 8 其他________（请填答） 【选1 6 7 8者跳答B9】 B 5 “家人照顾者”主要是您的：1 配偶 2 父亲 3 母亲 4兄弟 5 姐妹 6 儿子 7 媳妇 8 女儿 9其他亲戚 B 6 “机构照顾者”，家人多长时间探望：1 每天 2 每周一次 3 每月一次 4每年一次 5 几乎没有 B 7 “机构照顾者”居住在机构原因是：1 离家近 2 家人无法照顾 3 可接受良好的教育 4收费合理 5 政府安排 6 其他________（请填答） B 8 “机构照顾者” 居住在机构已有________年 B 9 “机构或雇人照顾者”每月费用________元 B 10 您最近一个月外出活动情况是：1 每天外出 2 每周一次 3 每月一次 4每年一次 5 几乎没有 B 11您平常主要的休闲活动是（多选，最多选三项并按优先顺序排列）：1 看电视 2 玩电脑 3 看电影、戏剧 4 听音乐或画画 5 郊游登山钓鱼 6 球类运动 7 打拳 8 游泳 9 阅读书报杂志 10 舞蹈、弹奏乐器 11 打牌下棋 12 手工编织 13 逛街 14 访友聊天 15 户外健身 16 其他________（请填答） 17 无法从事休闲活动（跳问B13） 最主要________ 次要________ 再次要________ B 12 以上休闲活动是否规律进行： 1 是 2 否 B 13 您最近一个月外出是否有人陪伴：1 是