病史采集病历分析课件.ppt

病 史 采 集 病 例 分 析 徐 曦 第一章 病 史 采 集 病史采集 病史采集在临床上是通过问诊实现的，要获得一个可靠和完整的病史，必须注意问诊内容和问诊技巧两方面。 重点\要点 根据主诉及相关鉴别询问 现病史 诊疗经过 问诊内容 过敏史 相关病史 与该病有关的其他病史 重点\要点 条理性强、能抓住重点 问诊技巧 能够围绕病情询问 病史采集 一、理论 （一）问诊的内容 1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问，询问的内容包括：可能的病因或诱因；主诉症状的特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史五项即饮食、大便、小便、睡眠和体重变化，以便了解病人的整体情况。 病史采集 （一）问诊的内容 （2）诊疗经过：是否曾到医院就诊及做过的检查情况；治疗用药情况及疗效。 2、相关病史 （1）有否药物过敏史 （2）相关其他病史：包括相关的即往患病史，个人史，家族史，女性的月经生育史等。 病史采集 （二）问诊的技巧 1、问诊要抓住重点，条理分明，要紧密围绕病情询问。 病史采集一般要以主诉为重点，先由简易问题询问开始，逐步深入进行有目的、有顺序、有层次的询问，把主诉症状问深问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。在采集病史过程中，病人所谈内容一定要紧密围绕病情，以免离题太远影响问诊效果。 病史采集 （二）问诊的技巧 2、问诊语言要通俗易懂，避免暗示性问诊和逼问。 为了保证病史资料的准确可靠性，一定要用通俗易懂的语言询问，避免用病人不易懂的医学术语如“里急后重”等生硬地询问，还要避免采用一种能为病人提供倾向性特定答案的问诊方式------暗示性问诊。另外在问诊过程中，当病人回答的问题与医师原想法有差距时，更不能进行逼问，以逼迫病人同意医师的想法，这样势必严重影响病史资料的可靠性。 病史采集 （二）问诊的技巧 3、注意问诊时的态度 医师在问诊开始时应主动创造一种体贴入微及宽松的环境氛围，使病人感到医师的亲切和可信，有信心和医师合作，这对顺利完成病史采集是非常重要的。 病史采集 二、常见的不同症状或疾病 1、发热 2、疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛） 3、水肿 4、呼吸困难 5、咳嗽与咳痰 6、咯血 7、恶心与呕吐 病史采集 二、常见的不同症状或疾病 8、呕血 9、便血 10、腹泻 11、黄疸 12、消瘦 13、心悸 14、惊厥 病史采集 二、常见的不同症状或疾病 15、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄） 16、少尿、多尿、血尿 17、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性） 病史采集 三、病史采集 要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕所给的简要病史，将如何询问患者现病史的内容写在答题纸上。 所做出的初步诊断仅供考官参考。 病史采集 四、举例分析 （一）第一题： 病史采集：左胸痛和呼吸困难一天。 初步诊断：结核性胸膜炎。 病史采集 1、问诊内容 1）现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 ① 呼吸困难发生 的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法 ② 胸痛的部位、性质、持续时间（持续性或发作性）与呼吸及体位的关系 ③ 有无发热，具体体温、热型，有无盗汗 ④ 伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无下肢水肿 ⑤ 发病以来 （2）诊疗经过 2）相关病史 既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等 2、问诊技巧 （1）条理性强、能抓住重点 （2）能够围绕病情询问 病史采集 四、举例分析 （二）第二题 病史采集：多饮消瘦10月余 初步诊断：糖尿病 病史采集 1、问诊内容 1）现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因 ②具体饮水量、尿量及昼夜变化、主食量多少 ③体重具体下降多少公斤或体重下降的其他征象 ④伴随症状：是否伴有发热、乏力等全身症状。有无腹痛、腹泻 ⑤大便、睡眠 （2）诊疗经过 ①是否到医院就诊？作过哪些检查？ ②治疗用药情况 2）相