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非ST段抬高急性冠脉综合征介入治疗-策略与选择阜外心血管病医院 乔树宾  ACS住院患者（NSTE-ACS vs STEMI） ACS主要发病机理 ACS的病理生理基础 ACS的临床分型 非ST段抬高ACS的治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 抗缺血治疗 调脂治疗 介入治疗 冠脉搭桥 诊 断 常规血生化，特别包括Tn T或I 监测心电ST段的变化 超声心动图检查 如需排除主动脉夹层，做MRI； 排除肺栓塞行CT或核素检查 观察对抗缺血治疗的效果 评定危险记分 评价出血的危险性 NSTE-ACS危险分层 NSTE-ACS危险分层方法 ----早期CAG的价值 早期冠脉造影目的： 病变范围和分布、狭窄程度和部位、适合何种血管重建术等。 早期冠脉造影 ------ 提高预后分层的可靠性 ------ 确定治疗方案的有效方法： ① 没有病变可迅速出院 ② 罪犯病变适合 PCI 者可立即介入治疗加快出院 ③ 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABG ------发现高危病人，使患者从早期血管重建术中获益 ACC/AHA：治疗的选择（一） 有创治疗： 1.尽管充分药物治疗仍发生静息或低水平活动心绞痛； 2.TnT或TnI升高； 3.新出现的ST压低； 4.HF体征和症状或新出现或加重的二尖瓣返流； 5.无创检查有高危的证据； 6.持续性室速； 7.六个月内曾PCI； 8.先前CABG； 9.危险积分属高危（TIMI，GRACE）； 10.左心室功能降低（LVEF40%） ACC/AHA：治疗的选择（二） 保守治疗： 计分属低危险（TIMI，GRACE） 无高危特征的患者或医生选择 2007-ESC介入治疗 紧急（Urgent） 1.患者出现持续性或反复胸痛，伴有或不伴有ST改变（≥2mm）或深的倒置T波，抗缺血治疗效果不好 2.出现心衰临床症状或血流动力学不稳定 3.致命性心律失常（VF、VT） 早期72小时 1.Tn T或I↑ 2.动态ST或T改变（有症状或无症状） 3.糖尿病 4.肾功能异常（GFR60ml/min/1.73m2） 5.左心室功能降低（LVEF40%） 6.梗塞后心绞痛 7.有MI病史 8.6个月内行PCI ,有CABG史 9.中高GRACE危险记分 不做或择期做 无再发胸痛 无心衰的体征 无新的ECG改变（就诊6-12小时） TnT 或I正常（就诊6-12小时） Invasive Management of UA/NSTEMI Meta-analysis: ? Death/MI at 17 mo. F/U FRISC-II Mortality at One-Year Invasive Vs. Conservative Management Strategies FRISC II: 5 Year Outcomes FRISC II: 5 Year Outcomes 哪种治疗最好？（Invasive vs Conservative） Routine vs Selective InvasiveStrategies in ACS Invasive Rx in ACS: Early and Late Mortality CRUSADE: Invasive Cardiac Procedures in the US Procedures Performed (non-transfer) Diagnostic Cath 64 % —Within 48 hours 41 % —Within 24 hours 27 % Percutaneous Intervention 35 % —Within 48 hours 25 % Coronary Bypass Grafting 11 % An International Randomized Trial of Early Versus Delayed Invasive Strategies in Patients with Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndromes FUNDED BY THE CANADIAN INSTITUTES OF HEALTH RESEARCH Grant # 150904 ESC 指南（一） 对于伴有ST