肿瘤化疗中病人的感染指南（精品）课件.ppt

粒细胞缺乏患者发热的定义 体温：单次口腔温度大于38.3OC,无其他可解释的原因，或体温大于38.0OC持续1小时。 粒细胞缺乏：中性粒细胞（ANC）小于500/mm3，或小于1000/mm3，但预计可降至500/mm3。 粒细胞缺乏患者发热的定义 体温：腋窝温度大于37.5OC,无其他可解释的原因。 粒细胞缺乏：中性粒细胞（ANC）小于500/mm3，或小于1000/mm3，但预计可降至500/mm3。 粒细胞缺乏发热应做的评价 了解发热距离本次化疗开始的时间。 详细的病史询问，尤其是预防用药的情况，既往发生感染的情况。 体格检查，尤其是常见发生感染的部位 迅速进行标本培养 对所有患者都应进行血培养 有感染的临床表现，应进行相应部位分泌物或排泄物的培养 血常规 血肝肾功能 有必要时进行其他检查 粒细胞缺乏患者的血培养 对穿刺部位皮肤进行严格的消毒 至少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不少于40ml 对有插关的患者，最好在插管部位和外周静脉同时进行血培养 应同时进行细菌和真菌培养 必要时，在治疗过程中需反复进行血培养 粒细胞缺乏患者的血培养 对穿刺部位皮肤进行严格的消毒 至少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不少于20ml 对有插关的患者，最好在插管部位和外周静脉同时进行血培养 应同时进行细菌和真菌培养 必要时，在治疗过程中需反复进行血培养 经验性选择抗菌素的依据 最常见的重要病原菌感染类型。 重要的感染部位。 患者所在医院分离的病原菌敏感实验的现状。 患者存在的既往脏器功能不全情况。 患者的药物过敏史。 对患者感染危险性的评价。 患者既往抗菌素应用的情况。 2002 IDSA指南 指南 经验性给予万古霉素的指证 万古霉素适应症： 明显的导管相关感染 培养出： 耐甲氧西林金葡菌 耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌 培养出革兰阳性菌 低血压 严重粘膜炎 预防性使用喹诺酮类药物 突然体温升高至39度 经验性给予万古霉素的指证 万古霉素适应症： 明显的导管相关感染 培养出： 耐甲氧西林金葡菌 耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌 培养出革兰阳性菌 低血压 严重粘膜炎？？ 预防性使用喹诺酮类药物？？ 突然体温升高至39度?? 粒细胞缺乏患者感染时G-CSF的应用 多项临床研究显示： G-CSF可以缩短粒细胞缺乏的时间，但并不能明显降低发热的时间和抗感染治疗的花费，无任何临床研究显示可降低死亡率，故不主张常规应用。 在以下情况下可考虑应用G-CSF： 包括肺炎、低血压、严重的蜂窝组织炎和鼻窦炎、真菌性败血症和败血症后继发的多脏器功能衰竭。 预期有延期性骨髓功能恢复。 持续严重的粒细胞缺乏或抗感染治疗效果不佳。 粒细胞缺乏患者感染时G-CSF的应用 主张常规应用。 粒细胞缺乏患者感染时粒细胞的输注 不主张常规进行中性粒细胞输注。 但当抗感染治疗和G-CSF支持均无效时，可考虑予中性粒细胞输注。 粒细胞缺乏患者抗病毒治疗 粒细胞缺乏患者，不主张常规经验性使用抗病毒药物。 但当患者有病毒感染的征象，即使不是发热的原因，也需要应用抗病毒的药物。 常用的抗病毒的药物有阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦等。 粒细胞缺乏患者预防应用抗菌素和抗真菌药物 TMP-SMZ、喹咯酮类药物对粒细胞缺乏患者有降低感染发生的作用，但由于没有降低感染的死亡率，以及防止抗药菌株的出现，故不主张常规使用。但当患者出现持续、严重的粒细胞缺乏时，可考虑适当使用。 不主张常规使用氟康唑、伊曲康唑预防。但当患者进行干细胞移植时，可考虑使用，目前推荐氟康唑400mg/d。 * * 化疗患者粒细胞缺乏感染的治疗 NCCN推荐对发热患者的评价 12-24h评价 高危（有以下任何因素） 发热时为住院患者 有重要的多种伴随疾病 未控或进展的肿瘤 有肺炎的临床表现 临床状态不稳定 为骨髓移植的患者 肝、肾功能不全 预计会出现严重、持续的骨髓抑制 （中性粒细胞《100持续7天） MASCC评分21 低危（不含任何高危因素） 门诊患者 临床症状稳定 PS状态良好 肝、肾功能正常 非移植的实体瘤患者 对发热患者的评价 12-24h评价 高危（有以下任何因素） 有重要的多种伴随疾病 未控或进展的肿瘤 有肺炎的临床表现 临床状态不稳定 为骨髓移植的患者 肝、肾功能不全 预计会出现严重、持续的骨髓抑制 （中性粒细胞《100持续7天） MASCC评分21 低危（不含任何高危因素） 无临床症状 PS状态良好 肝、肾功能正常 非移植的实体瘤患者 年龄60岁 体温39度 中性粒细胞/单核细胞数均大于100, 且预计很快可以恢复 低危 高危 环丙沙星 + 阿莫西林/克拉维酸 口服用药 静脉用药 不需要万古 需要万古 碳氢酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶