连续性肾脏替代疗法的临床应用课件.ppt

CRRT的临床应用 CRRT在重症ARF的应用 ARF伴心血管功能衰竭 ARF合并脑水肿 ARF伴高分解代谢 CRRT在非肾脏疾病中的应用 系统性炎症反应综合征（SIRS) 成人呼吸窘迫综合征（ARDS) 急性坏死性胰腺炎 肝性脑病 烧伤, 挤压综合征 乳酸酸中毒 顽固性水肿 药物或毒物中毒 ①颈内静脉插管 ②锁骨下插管 ③股V插管 ④皮下埋置长期颈内静脉插管 ⑤动静脉内瘘 CRRT血管通路的建立 CVVH置换液补充方法对溶质清除的影响 筛选系数为 1 的小分子溶质： 前稀释：对流清除率= Qf ?血流量/（血流量+置换液输入率） 需较高的Qf以增加溶质对流清除率 滤器不易堵塞 不能用抗凝剂者用前稀释 后稀释：对流清除率近似等于Qf 血浆中可滤过物质被浓缩，有利于增加小分子溶质清除率 需Qf量小 Qf过高引起血液浓缩致滤器堵塞 简易CVVH的操作 监测 处理 项目 时间间隔 内容 管路通畅 随时 跳动、温度、 肝素25mg iv， 3-6mg/hr持续 颜色 小分子肝素5000iu/6小时 无肝素，其他 水平衡 随时-1小时 调整置换液进入速度和滤器 与尿袋(废液袋)的相对高度 置换液总用量比例为林格液: 电解质 2-4小时 (糖胶体、NaHCO3、治疗需输入 抗生素等)=3:1。据情况可加大 NaHCO3或胶体成份入量。 酸碱平衡 2-4小时 5％ NaHCO3 糖(CVVHD) 随时-4小时 必要时泵入胰岛素 CAVH模式图： 置换液及肝素 可从同一通路给予。 滤出液用标准尿袋 收集并计量。 用滤器和尿袋 的相对高度调节出 量。 CVVH在管路 中加一血泵。 何时终止CRRT治疗 尚缺乏大系列前瞻性临床研究 Claudio Ronco 的中心推荐（Advances in RRT, Oct, 2002) 肾功能恢复，尿量1－1.5L/d 导致ARF诱因已纠正 CRRT 暂时终止24hr 中心静脉插管保留 BUN稳定 尿量稳定或增加 尿量下降 BUN增加 拔除中心静脉插管 恢复CRRT, 直至ARF缓解 急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure，ARF 是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一。 ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。 近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征（MODS）及老年患者比例上升。 CRRT的应用－ARF的起因 原发性急性肾脏功能衰竭 肾缺氧：血流量减少 肾脏血管梗阻 肾中毒：肾脏毒性物质 继发性急性肾脏功能衰竭 烧伤科：休克、败血症 外科：急性创伤、大手术后 消化科：急性坏死性胰腺炎 重症监护（ICU）：多脏器衰竭、感染、中毒性休克 重症ARF患者的临床特点 1、患者血液动力学不稳定，需要平衡渐进性治疗。 2、患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷。 3、患者少尿或无尿，需要实现体液、电解质、酸碱平衡。 4、患者病症危重，需要大量静脉用药。 5、患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持。 危重病征伴ARF对肾脏替代疗法的要求 1、血液动力学稳定 2、缓慢清除溶质和水分 3、有助于炎性介质的清除 4、便于肠外营养支持、静脉用药及输血 重症ARF应用IHD可能发生的问题 1、合并心血管功能衰竭：小分子物质快速清除加重肺水肿和低 血压，间断超滤不利于缓解肺水肿。 2、合并脑水肿：失衡综合征引起脑水肿。 3、合并高分解代谢，营养支持可能不充分。 4、血容量不足、低血压可能导致肾缺血加重 有关CRRT的争论 与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率 需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？） 费用问题，Nephrologists or Intensivists, Nurses 继续教育 CRRT用于无ARF的严重感染及感染性休克患者是否有益 动物试验证实CRRT对这些疾患的益处 Intermittent vs. continuous therapyWhy might intermittent therapy be worse than continuous therapy? There are several issues that have been put forth. One is intermitte