静脉血栓栓塞证预防PPT课件.ppt

内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议 讲座者：范教授;一、相关定义 VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。DVT约占VTE的2/3，发生于腘静脉以上部位的DVT是肺栓塞栓子的重要来源。PTE约占VTE的1/3。 二、内科住院患者VTE的患病率与危险因素 1，综合医院死于PTE的患者仅25%有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者。三项大规模临床研究资料分别显示：内科住院病人如不采用血栓预防措施，VTE的患病率可达14.9%、4.96%、10.5%。在危重症患者中VTE的患病率更高，——ICU患者VTE,28%~33%,AMI为22%，慢性心衰26%，急性脑卒中偏瘫患者高达30%~50%。; 癌症患者发生VTE的风险较非癌症患者至少增加6倍。血栓形成的危险在乳腺癌淋巴结活检阴性者为1%，而在进展期患者中为17%。在放疗、化疗、糖皮质激素治疗中，风险增加。 目前，大多数内科住院患者没有进行VTE预防性治疗。 2，内科住院患者发生VTE的危险因素：包括以下三个方面，一是导致急性入院的短期因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限≧3天的情况等;; 二是基础及慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心衰、恶性肿瘤、偏瘫、高龄（年龄≧75岁）、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶源性疾病及易栓症等；三是能增加VTE患者风险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久起搏器置入、糖皮质激素类药物治疗等。合并两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。 ;三、内科住院患者VTE预防性治疗的效果评价 1，机械性预防措施：包括应用分级加压弹力袜（GCS）、间歇充气加压（IPC）泵和足底静脉泵（VFP）。一项临床研究证实，缺血性脑卒中患者GCS联合IPC预防VTE优于单用GCS，应用10天后经超声诊断的DVT发生率在联合预防组为4.7%，而单用组为15.9%。 2，低剂量普通肝素（LDUH） 在ICU患者中，与安慰剂比较，使用LDUH者VTE发生的相对危险降低55%。LDUH的有效剂量为5000u，3次/d皮下，是否优于2次/d尚不明确。;二、根据具体情况选用： （一）机械性预防措施 1，下列内科住院患者需要用机械方法预防VTE①无机械??防治疗禁忌症的VTE高危患者，建议与药物预防联合应用; ②对抗凝药物治疗有禁忌症的VTE高危患者；③出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利的患者。 2，患肢无法或不宜用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。 3，机械方法预防VTE的禁忌症：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT(GCS除外)、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形等。;（二）药物预防性治疗 可以选择以下一种药物进行预防。单独应用阿司匹林无助于预防VTE。 1，LDUH：有效的治疗剂量5000u皮下注射，1次/12h，6~14d。注意禁忌症；观察较严重出血，一旦发生，即停肝素，静脉注射鱼精蛋白（1mg/100u肝素）；用于期间对≧75岁老人、肾功不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群监测APTT以调整剂量；监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症。;2，LMWH：可以皮下注射LMWH进行预防，有效剂量：依诺肝素40mg，1次/d；达肝素5000u，1次/d，时间6~14d。禁忌症：同普通肝素。定期监测血小板。 3，VKA：见“恶性肿瘤”部分。 4，磺达肝癸钠：皮下注射，2.5mg，1次/d，6~14d。禁忌症：对本品过敏者，其他同普通肝素。目前缺乏国内有关资料。;三、一些特殊情况下的VTE预防性治疗 1，AMI：不需要常规用药预防VTE。要进行评估，高危患者可延长LMWH治疗时间为2周，延长治疗可用预防量。 2，急性缺血脑卒中：如无禁忌症，应给予LDUH或LMWH，但用药前必须仔细权衡血栓和出血风险，并建议联合机械性预防措施预防VTE；出血脑卒中如欠禁忌症，应使用机械性预防措施预防VTE。;3，ICU患者⑴高危VTE患者如无禁忌症，应该使用LDUH或LMWH进行预防，并联合应用机械方法预防VTE；⑵对同时有高出血风险的患者，先采用GCS和（或）IPC预防血栓直至出血风险降低，然后用药物替代机械方法预防或联合应用；⑶对药物和机械预防措施均有禁忌症的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便及早发现和治疗VTE 。;4，恶性肿瘤：⑴对于因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防性治疗。如无禁忌症，建议应用LMWH或LDUH，并建议与机械性预防措施联合应用。⑵对于行化疗或糖皮质激