革兰阴性杆菌的耐药趋势和治疗策略课件.ppt

革兰阴性杆菌的耐药趋势和治疗策略 一、革兰阴性杆菌的耐药监测 中国ESBL的检出率 2005年全国NPRS数据 大肠埃希菌： 53.0% 肺炎克雷伯菌：43.9% 瑞金医院住院患者监测数据 2007年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率 2007年12家医院1882株非产ESBL克雷伯菌属耐药率（%） 2007年12家医院3462株产ESBL大肠埃希菌耐药率（%） 2007年12家医院3065株非产ESBL大肠埃希耐药率（%） 中国ESBL的特点 1、ECO为主； ECO ＞ KPN，53% VS 43% 2、CTX-M为主； ECO S%：CAZ 71.6 % VS CTX 40 % 中国10家医院ESBL基因型（2003） SSBL（ESBL＋AmpC)发生率 产ESBL 菌株的治疗 碳青霉烯类: 治疗成功率高 头孢菌素: 体外药敏和治疗反应不一致 TmpCo，氨基糖苷类和氟喹喏酮类的报道少 CLSI 2007 Clarification in Glossary IFor confirmed ESBL-producers, report as “R”…. Penicillins Cephalosporins I, II, III, IV Oral cephalosporins Monobactams 2007年12家医院1231株肠杆菌属细菌耐药率（%） 不发酵糖GN菌 不发酵糖GN菌（如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌等）是医院感染最多见的菌种，该菌很容易在医院内各种潮湿的环境中生存，近年来各种插管、导管、机械通气等的应用不断增加，此类菌的检出也不断增多。 不发酵糖GN菌天然对多种抗菌药物不敏感，给临床治疗造成很大困难。 2007年12家医院3988株铜绿假单胞菌耐药率（%） 2007年12家医院3157株不动杆菌属细菌的耐药率（%） 2007年12家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（%） 5. 如果是PDR-PA/AB 避开细菌的耐药机制： 妥布霉素能逃离氨基糖苷类钝化酶 氨曲南能逃离金属酶 米喏环素、替加环素能逃离泵出机制 亚胺培南R，美罗培南能逃离oprD缺失，可能有活性 美罗培南R， 亚胺培南能逃离泵出机制，可能有活性 老药新用：粘菌素、多粘菌素对PDR-PA/AB有效 粘菌素耐药的铜绿假单孢菌 发生率低 (5%) 会发生，特别是使用高浓度吸入剂型的CF患者 二、针对严重院内感染的治疗策略 （铜绿、不动杆菌） 快，强，正确 在1小时之内？ Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4 需要及时、正确的抗菌治疗 呼吸机相关肺炎(VAP) 死亡率 75% 不适当(N: 16) 58.3% 适当（但时间延迟）(N: 36) 29.4% 正确（覆盖好，及时）(N: 24) （均有显著差异） Prospective, 76 例细菌学证实的 VAP Luna CM et al Eur Respir J 2006,27:158-164 严格方案 1、联合用药方案 每种感染预备2－3个方案 例如： imipenem + amikacin pip/tazo + amikacin or cipro Etc… 为什么联合应用抗生素？ 扩大抗菌谱？ 限制耐药产生? 如何联合(革兰阴性菌)? b-lactam ＋ Amikacin 或 Ciprofloxacin 2323株铜绿假单胞菌对各种抗假单胞菌抗菌药物敏感性比较 Drug R-strains R% IMP MEM AMK CAZ CIP CSL TZP FEP S% S% S% S% S% S% S% S% IMP-R 722 31.3 ? 13.3 49.7 35.3 26.3 23.7 36.5 32.1 MEM-R 723 32.1 11.9 ? 44.9 27.4 19.6 15.4 31.3 25.8 AMK-R 519 22.5 38.4 33.0 ? 30.4 22 28.1 44.4 26.0 CAZ-R 666 28.9 32.8 26.6 38.9 ? 24.5 11.6 21.8 8.9 CIP-R 731 31.7 38.7 36.9 49.9 39.8 ? 24.0 36.3 32.7 CSL-R 526 22.8 28.2 25.0 46.3 15.0 19.5 ? 11.3 9.1 TZP-R 789 34.4 36.3 30.4 53.4 20.1 22.5 6.8 ? 17.9 FEP