放射诊疗校验申请表格.docVIP

放射诊疗校验申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制  填 写 说 明 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。  医疗机 构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申请许可项目 放射治疗□ 立体定向（X刀钴-60治疗 立体定向（γ刀后装治疗深部X射线 质子治疗 □