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福鼎市政府采购代理机构 备案登记申请表 ? ? ? ? ? 单位名称（盖章）：__________________ 单位地址：__________________ 法定代表人：__________________ 申报日期： 年 月 日 ? ? ? ? 填 表 说 明 1、本表一律在网上下载后计算机打印，不得涂改；一式2份，首页加盖公章，印章清晰。 2、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。 3、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。 4、技术经济方面专业人员名单按照同系列高、中、初级顺序填写。 5、表五至表八栏目不足者可另附页。 6、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资质审查时必须携带。 福鼎市财政局 根据《政府采购代理机构资格认定办法》的规定，现申请参加福鼎市政府采购代理业务并办理备案登记手续。 申请公司名称 （盖章）法定代表人(签字) 公司全称 注册时间 公司性质 企业 □ 事业 □ E—mail 办公地址 邮政编码 法人代表 联系电话 业务联系人 联系电话 资质证明 政府采购代理机构资格确认证书（ ） 审批机关 主营范围 兼营范围 人员构成 职工总数： 人；其中：技术方面专业人员具中专以上学历： 人，高级职称： 人 资格证书有效期:自 年 月 日起至 年 月 日止 提 交 申 请 材 料 情 况 企业法人营业执照（副本复印件1份） 组织机构代码证（副本复印件1份） 税务登记证（副本复印件1份） 政府采购代理机构资格证书（副本复印件1份） 内部机构开展业务专职人员情况表（原件1份） 产地租赁合同 按国家计委文件规定招标服务费标准（1份） 表二、主要负责人员简况（法定代表人） ? 姓名 ? 性别 ? 出生年月 ? 照片（二寸） 职务 ? 文化程度 ? 身份证号码 ? 职称或者执业注册资格 ? 何时何校何专业毕业 ? 联系电话 ? 传真 ? 手机 ? 身 份 证 复 印 件 ? ? ? ? ? ? ? ? 本人签字： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 表三、主要负责人员简况（技术经济负责人） ? 姓名 ? 性别 ? 出生年月 ? 照片（二寸） 职务 ? 文化程度 ? 身份证号码 ? 职称或者执业注册资格 ? 何时何校何专业毕业 ? 联系电话 ? 传真 ? 手机 ? 身 份 证 复 印 件 ? ? ? ? ? ? ? ?? 本人签字： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 表四、主要负责人员简况（财务负责人） ? 姓名 ? 性别 ? 出生年月 ? 照片（二寸） 职务 ? 文化程度 ? 身份证号码 ? 职称或者执业注册资格 ? 何时何校何专业毕业 ? 联系电话 ? 传真 ? 手机 ? 身 份 证 复 印 件 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 本人签字： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 表五、法律、经济和技术方面专业人员名单 ? 序号 姓 名 身份证号码 学历 专业 职称或执业 注册资格证书号 是否缴 纳社会 保障金 是否外聘 是否兼职 ? ? ? ? ? 证书号： ? ? ? ? ? ? ? ? 证书号： ? ? ? ? ? ? ? ? 证书号： ? ? ? ? ? ? ? ? 证书号： ? ? ? ? ? ? ? ? 证书号： ? ? ? ? ? ? ? ? 证书号： ? ? ? ? ? ? ? ? 证书号： ? ? ? ? ? ? ? ? 证书号： ? ? ? ? ? ? ? ? 证书号： ? ? ? ? ? ? ? ? 证书号： ? ? ? ? ? ? ? ? 证书号： ? ? ? ? ? ? ? ? 证书号： ? ? ? ? ? ? ? ? 证书号： ?