様式第１.docVIP

PAGE 39 - 様式第１（第４条関係） 適合書 年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　殿 エネルギーの使用の合理化に関する法律第76条第２項の規定に基づき、次のとおり以下の建築物における維持保全の状況が、同法第73条第１項に規定する判断の基準となるべき事項に適合していることを証明します。 建築物の名称 建築物の所在地 調査年月日 調査員氏名 調査番号 登録建築物調査機関名　　第　　　号 備考 〔登録建築物調査機関名〕　　　　印 備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 様式第２（第５条関係） ※受理年月日 ※処理年月日 （第一面） 　　　　　　　　　　　　　殿 住所 登録建築物調査機関名　　　　　　　　　　　　　印 法人にあっては代表者の氏名 建築物調査結果報告書 エネルギーの使用の合理化に関する法律第76条第３項の規定に基づき、次のとおり報告します。 建築物の名称 建築物の所在地 電話（ 　 －　　　　　－　　　　　　） 建築物調査を申請した者 法第76条第２項の書面を交付した年月日 調査員氏名 （第二面） 建築物及びその敷地の概要等 【１．建築物及びその敷地の概要】 　【イ．用途】 　【ロ．構造】□鉄筋コンクリート造　□鉄骨鉄筋コンクリート造　□鉄骨造 □その他（　　　　　） 【ハ．階数】地上　　　階　　地下　　　階 　　（　届出部分　）（届出以外の部分）（　　合計　　） 【ニ．床面積の合計】（ 　㎡）（　　　　　　㎡）（　　　　　㎡） 【２．届出及び報告の状況】 【イ．届出をした日】平成　　年　　月　　日（受付番号　　　　　） 【ロ．届出をした部分】□直接外気に接する屋根、壁又は床　□空気調和設備 □空気調和設備以外の機械換気設備　□照明設備 □給湯設備　□昇降機 【ハ．用途区分】□ホテル等　□病院等　□物品販売業を営む店舗等　□事務所等 □学校等　□飲食店等　□集会所等　□工場等　□住宅 【ニ．届出書の有無】□有　□無 【ホ．報告をした日】平成　　年　　月　　日（受付番号　　　　　） 【ヘ．報告書の有無】□有　□無 【ト．法第76条第２項の書面の交付】平成　　年　　月　　日 （機関名　　　　　　　　　　　）（調査番号　　　　　　　） 【３．備考】  （第三面） 建築物の維持保全の状況等 【１．省エネルギー措置の変更の有無】 有 / 無 変更後の省エネルギー措置の概要 外壁、窓等 □ / □ 空気調和設備 □ / □ 空気調和設備以外の機械換気設備 □ / □ 照明設備 □ / □ 給湯設備 □ / □ 昇降機 □ / □ 【２．省エネルギー性能の維持保全の状況】 定期報告項目 確認内容 適/不適 外壁、窓等 □室の配置 熱の損失が増大しないように採用した室の配置等に変更がない □ / □ □外壁、窓等の保存 目視による外壁、窓等の破損がない □ / □ □窓の清掃等 ガラス等が清掃され、建具周りの気密材に破損がない □ / □ □日射遮蔽装置の保全 ひさし?屋外日よけの破損がない □ / □ ブラインド?カーテン等が正常に作動している □ / □ 空気調和設備 □熱源機器の台数制御 熱源機器の台数制御が正常に作動している □ / □ □蓄熱空調システムにおける熱源機器の作動 蓄熱空調システムにおける熱源機器が正常に作動している □ / □ □冷温水の変流量制御 冷温水の変流量制御が正常に作動している □ / □ □空気調和機の変風量制御 空気調和機の変風量制御が正常に作動している □ / □ □予冷?予熱時外気シャットオフ制御 予冷?予熱時外気シャットオフ制御が正常に作動している(モーターダンパーの作動) □ / □ □最小外気負荷制御 最小外気負荷制御が正常に作動している □ / □ □ヒートポンプ方式の空調機 フィルターに汚れや目詰まりがない □ / □ 冷媒管に液漏れがない □ / □ 吹き出し口から適切な風量がある □ / □ 温度調節ができる □ / □ 空気調和設備以外の機械換気設備 □送風機のフィルター フィルターの汚れが著しくなく、目詰まりもない □ / □ □ダンパーの作動 ダンパーが正常に作動している □ / □ □送風機の制御 送風機の発停(オン／オフ)制御が正常に作動している □ / □ 風量制御が正常に作動している □ / □ 照明設備 □照明環境の維持 光源(ランプ)?反射板?カバー等が定期的に清掃されている □ / □ □制御方法の作動状況 カード、センサーによる制御方法が正常に作動している □ / □ 明るさ検知による自動点滅制御が正常に作動している □ / □ 適正照度制御が正常に作動している