多发性骨髓瘤肾脏损害诊断和治疗ppt课件.ppt

肾脏损害的治疗 ⑨血浆置换（PE） 治疗指征是并发高黏滞综合征及MM相关的快速进展肾衰，方案多为10～14 d 内行6次单膜或双膜PE，注意PE与使用化疗药物应相隔一定时间。 ⑩肾脏移植 只是极少数严格选择的患者（预后良好的骨髓瘤，治疗后达到平台期）的一种选择。尚无充分循证医学证据支持终末期肾衰MM患者行肾移植治疗。 MM的中医治疗 多发性骨髓瘤属于“虚劳”、“腰痛”范畴。 病因病机：先天禀赋不足，肾之精气亏虚，督脉虚损；后天失养或久病体虚，脾胃虚弱，运化失司，水停为湿，湿阻气机，气滞则血瘀；同时，气虚则血脉不充，瘀血内生；加之本病病程较长，久病入络，久病多瘀；正气不足，气血亏虚，风寒湿毒之邪，侵袭机体，导致气血运行不畅，湿、瘀、邪毒相互搏结，痹阻经络，经脉筋骨失于濡养而发病。 病机特点为本虚标实、虚实错杂，以肾虚为本、湿瘀毒邪盛为标。 治疗的总则是：补肾化湿，解毒逐瘀。 ?素问?痹论?云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也，故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。” ?诸病源候论?虚劳髀枢痛候? ：“劳伤血气，肤腠虚疏，而受风冷故也。肾主腰脚，肾虚弱，则风邪所乘，风冷客于髀枢之间，故痛也。” 治疗以补肾填髓、化湿、逐瘀、解毒为大法。使肾气得充，湿、瘀、毒得解，机体气血充盛，达到治疗本病的目的。 临床上，常用：生熟地、山萸肉、菟丝子、续断、桑寄生、狗脊补肾填髓；丹参、益母草、穿山甲活血通络；山药、薏苡仁顾护脾胃；虎杖、白花蛇舌草、山慈菇解毒。 预 后 ＭＭ自然病程 6～12个月，有效化疗后中位生存期 3～4年，HDT－ASCT较常规化疗有显著生存优势。不可逆的肾衰是影响患者生存期的独立预后指标， 合并肾衰与肾功能正常组中位生存期分别为8.6 个月及 34.5 个月。 预 后 化疗及血浆置换（PE）治疗可改善MMN预后。 多数学者认为化疗及PE能明显延长患者的生存时间；相对于联合化疗加血透，化疗加PE效果更好。因为PE较血透能更好的清除循环中的轻链，后者是引起肾脏损害的重要因素。也有研究发现化疗加PE和化疗加血透没有明显差别。 也有学者认为MM肾损害是多因素的，化疗或PE治疗并不能改善预后。 预 后 ARF与预后的关系存在较大的争论，有认为MM相关的ARF病人生存率更高；也有报道需透析者生存期较无需透析者明显缩短；也有认为生存期长短与ARF的发生率无关系，而与经过治疗后肾功能的恢复好坏有关，ARF肾功能的恢复不佳是影响MM预后的重要因素。 过去肾衰竭是引起MMN病人死亡的主要因素，但近来血液净化技术的应用，肾衰竭与存活时间的关系已不明显，但MMN合并ESRD病人透析病死率仍远较包括糖尿病肾病在内的肾病所致ESRD为高。 预 后 年龄＞70岁、 初诊合并感染、 高钙血症、 治疗后肾功能恢复差 谢谢 ②本-周蛋白：本-周蛋白是多余轻链所构成，分子量小，可通过肾小球膜而从尿中排出，50%～80%的骨髓瘤患者可阳性。在本病初期，本-周蛋白常间隙出现，晚期才经常出现。故本-周蛋白阴性，不能排除本病，应反复查尿，最好查24h尿或将尿浓缩300倍，方可提高本-周蛋白检测阳性 率。 相关实验室检查 （3）其他：由于骨质广泛破坏可出现高钙血症。血磷主要由肾脏排出，故肾功能正常时血磷正常，但晚期尤其是肾功能不全的患者，血磷可显著升高。由于骨髓瘤主要是骨质破坏，而无新骨形成，血清碱性磷酸酶大多正常或轻度增高，此与骨转移癌有显著区别。由于瘤细胞的分解，糖蛋白破坏，可出现高尿酸血症，严重时引起尿酸结石。 相关实验室检查 2.肾功能异常：BUN10.71mmol/L(30mg/dl)， 血清Cr＞176.8μmol/L(2mg/dl)。 相关实验室检查 3.尿液检查 明显高尿酸血症，可见氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸盐尿、碳酸氢盐尿及50kD分子量以下的蛋白尿。病人尿中排出大量单克隆轻链蛋白，超过3.5g/d，营养较差使血清白蛋白减低，误诊为原发性肾病综合征者。尿液采用尿蛋白试纸浸渍(dipstick)试验往往阴性，而用醋酸加热法或考马斯亮蓝法尿蛋白定性3＋～4＋，尿蛋白电泳上白蛋白较少而球蛋白显著增多。 相关实验室检查 4.骨髓检查 具有特异诊断的意义。在疾病初期，骨髓病变可呈局灶性、结节性分布，一次检查阴性不能排除本病，宜作多部位穿刺。骨髓有核细胞多呈增生活跃或明显活跃。当浆细胞在10%以上，伴有形态异常，应考虑骨髓瘤的可能。 相关实验室检查 5.X线检查 常见下列征象： (1)弥漫性骨质疏松。 (2)溶骨破坏。 (3)病理性骨折。 诊断：凡遇到有原因不明的腰痛、下肢痛或运动障碍、贫血、蛋白尿或肾功能衰竭而血压不高、反复感染、出血以及病理性骨折等一种或几种表现者，均须考虑本病的可能。