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自治区食品安全专项监督抽检抽样单8
自治区食品安全专项监督抽检抽样单
抽样单编号: №
任务来源 任务类别 专项监督抽检 被抽样单位信息 单位名称 区域类型 □城市?□乡村?□景点 单位地址 省(区、市) 地区(市、州、盟) 县(市、区) 乡(镇)
法人代表 年销售额 万元 营业执照号 联 系 人 生产许可编号 生产许可证副页内容 生产许可有效期 电 话 传 真 邮编 抽样地点 生产环节:□原辅料库 □生产线 □半成品库 □成品库(□待检区 □已检区) 样品信息 样品来源 □加工/自制 □委托生产 □外购 □其他 样品属性 □普通食品 □特殊膳食食品 □节令食品 □重大活动保障食品 样品类型 □食用农产品 □工业加工食品 □餐饮加工食品 □食品添加剂
□食品相关产品 □其他( ) 样品名称 商标 □生产/□加工/□购进日期 年 月 日 规格型号 样品批号 保质期 执行标准/技术文件 质量等级 生产许可证编号 单价 是否出口 £是?£否 抽样基数/批量 抽样数量(含备样) 备样数量 样品形态 □固体□半固体□液体□气体 包装分类 □散装 □预包装 (标称)生产者信息 生产者名称 生产者地址 联系电话 (标称)样品储存条件 □常温?□冷藏?□冷冻?□避光?□密闭?
□ 其他( ) 寄、送样品截止日期 寄送样品地址 抽样样品
包装 □玻璃瓶?□塑料瓶?□塑料袋?□无菌袋?
□ 其他( )
抽样方式 □无菌抽样
□非无菌抽样 抽样单位
信息 单位名称 地址 联系人 电话 传真 邮编 备注
(需要说明的其他问题) 被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议
被抽样单位签名(盖章): ?
年 月 日 抽样人(签名):
抽样单位(公章):
年 月 日
注:本文书一式四联,第一联交组织监督抽检的食品药品监管部门,第二联交负责核查处置工作的食品药品监管部门,第三联抽样单位留存,第四联交被抽样单位
填表说明
1.本文书是抽样单位在执行抽样任务时所使用的文书。
2.“抽样单编号”为抽样单位内部对所采集样品的编号,按《专项抽检样品编号规则》编制填写,一个样品有唯一抽样编号。
3.“№”为抽样单印制的流水号。
4.“任务来源”要求填写出具《自治区食品生产企业专项监督抽检通知书》的食品药品监管部门的名称。
5.“被抽样单位名称” 按照营业执照或其他相关法定资质证书填写。
6.“被抽样单位地址”按照省(区、市)、 地区(市、州、盟)、 县(市、区)、乡(镇)、具体地址的格式填写被抽样单位的实际地址,若在批发市场等食品经营单位抽样时,应记录被抽样单位摊位号。
7.“区域类型”在“城镇、乡村、景点”中选择,其中:“城市”为县中心城区及县级市以上的城(市)区域范围,“乡镇”为城(市)区域以外范围,“景点”为旅游景点范围,选择“景点”时,应同时选择“城市”或“乡镇”。
8.“年销售额”在生产加工环节抽样时填写。
9.“抽样地点”:当单位类型为“生产”时,在“原辅料库、生产线、半成品库、成品库(£待检区、£已检区)”选择其一。
10.“样品来源、样品属性、样品类型”在相应的□中打“√”即可。
11.“样品名称、规格型号、商标、生产许可证编号、样品批号、执行标准/技术文件、保质期、质量等级、单价、标称生产者名称、标称生产者地址、联系电话”,按实际样品包装标签或销售价签、菜单等标示的名称填写。对食用农产品、餐饮食品等非预包装食品,无明确标示内容的项目,填写“/”,不得留空白。
12.“生产/加工/购进日期”原则上:对预包装食品按包装标签上标示的生产日期填写,散装食品按进货单标示的生产日期填写,餐饮自制食品按实际加工日期填写,流通环节、餐饮环节抽取的食用农产品等,按购进日期填写。
13.“是否出口”在相应£内打“√”即可。此处所指出口,是指同批次产品既在国内销售,又有部分用于出口。同一批次产品
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