个案报告书写技巧.pptVIP

Tracy Hsu Tracy Hsu 10/21/2011 Tracy Hsu * 個案報告書寫技巧與護理措施之評值 長庚科技大學 護理系 許翠華 10/21/2011 Tracy Hsu * 單元目標 說明護理學會有關個案報告之內容 瞭解個案報告書寫時之重點 討論評值時應注意之事項 分析常見未通過之原因 10/21/2011 Tracy Hsu * 個案報告送審前之自我檢查 需為二年內之個案 摘要在500字內 內文最多16頁，編頁碼 電腦打字，每頁600字、14號字(表格至少12號字)，邊界左頁各3.17公分，上下各2公分 不得有單位姓名等標示 不得抄襲 10/21/2011 Tracy Hsu * 個案報告書寫之重點 新版要求 05/27/2011審查委員共識紀錄說明 APA第五版書寫說明 10/21/2011 Tracy Hsu * 個案報告進行之過程 選擇個案 文獻查證 收集資料 護理過程(分析資料、確立問題、規劃與執行護理措施、評值) 整合資料 完成報告 10/21/2011 Tracy Hsu * 如何選擇個案 是護病互動的結果 能呈現整體護理能力 經驗 興趣 知識 10/21/2011 Tracy Hsu * 題目的訂定 先確認個案主要問題再定題目 以主要概念標出全文主題 避免不必要的冗言或副標題 範例 腎臟移植病人之手術全期護理 口腔癌合併食道癌患者手術全期護理照護 運用治療性遊戲於多發性齲齒幼童之手術全期護理經驗 10/21/2011 Tracy Hsu * 摘要內容 簡潔、包含全文 內容有： 個案報告之目的或重要性 呈現完整之護理過程 資料收集方法 個案主要健康問題 重要照護措施 建議 不分段，以第三人稱呈現，避免個人意見 300~500字 10/21/2011 Tracy Hsu * 照護一位胃癌病人接受全胃切除的手術全期護理經驗 本文探討罹患胃癌的男性個案，面臨疾病、手術的衝擊、術後自我照顧問題，而最終成功適應的手術全期護理經驗。筆者在照護期間運用Gordon十一項功能性健康評估確認個案有焦慮、潛在危險性傷害和感染、特定知識缺乏等健康問題，針對個案的健康需求提供個別性計劃及措施，協助個案在手術前減輕面對手術及疾病的焦慮，並主動關懷引導個案表達內心感受，運用手術室護理人員之專業知識及技巧，預防個案在手術中造成的潛在危險性傷害和感染，使其安全渡過手術全期，在手術後協助個案順利恢復健康、教導出院後自我照顧及尋求資源的方法，使個案能成功適應恢復原有的生活品質。 關鍵詞：手術全期護理、胃癌、焦慮 10/21/2011 Tracy Hsu * 前言(5%) 明確說明此個案選擇之動機與重要性(2) 個案的選擇與護理過程具獨特性與立意(3) 2007年心臟疾病為國人十大死因的第二位，死亡人數高達13,003人，又以冠狀動脈心臟疾病最常見[1,2]。在台灣冠狀動脈繞道手術（coronary artery bypass graft, CABG）佔成人心臟手術七成以上。CABG往往帶給病人身體、心理、社會相當大的壓力和困擾，進而呈現焦慮、害怕及其它生理影響[3]。 本個案因冠狀動脈疾病行CABG手術，在術前訪視時，個案擔心手術成功與否及術後身體活動功能是否受到限制、住院會影響家中養蚵業收成等問題顯得焦慮不安，引發筆者期望藉由手術全期護理（perioperative nursing）之介入，提供病人手術前、中、後三時期連續性護理活動，以期病人平安順利的渡過手術危機。 ﹝冠狀動脈繞道手術病人之手術全期護理照護﹞ 10/21/2011 Tracy Hsu * 前言常見書寫問題 前言的內容與主題不合。 引用文獻與主題不甚相關。 整段前言全部都是文獻，完全未提及與主題的相關事項。 10/21/2011 Tracy Hsu * 文獻查證(10%) 近期文獻、與個案問題或護理措施有關 書寫有系統、組織與條理 範例 簡尼特手術患者手術全期護理與Orem理論之應用 半邊顏面痙攣與手術治療 手術全期護理與Orem理論 Orem理論應用手術護理之實務 腰椎椎間盤切除術病人之手術全期照護經驗 椎間盤手術 手術全期護理 10/21/2011 Tracy Hsu * 文獻查證常見書寫問題 過分冗長或太多醫療解釋 以讀書報告方式書寫 跟照顧的個案不相關 未融會全文或適度整理而產生抄襲之結果 10/21/2011 Tracy Hsu * 護理評估(15%) 相關資料具主客觀性及時效性(5) 能提供患者整體性及持續性的評估(10) 含個案簡介： (1)基本資料：如年齡、性別、學歷、職業、生活習慣、平日嗜好。 (2)家庭史：家庭成員、經濟來源、主要決策者、家人互動情形等。家族樹未規定放置。 (3)疾病求醫過程：含過去病史與現在病史，將其疾病求醫過程作一