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卫职技审字（ ）第 号 职业健康检查机构资质申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请单位名称（公章）： ? ? 填 表 日 期： 年 月 日 ? ? ? 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 职业健康检查机构资质申请表 ? 申请单位名称 申请单位地址 电 话 传 真 邮 政 编 码 电子邮件 法定代表人 职 务 □1、尘肺 2、职业性放射性疾病 3、职业中毒 4、物理因素所致职业病 5、职业性传染病 6、职业性皮肤病 7、职业性眼病 8、职业性耳鼻喉口腔疾病 9、职业性肿瘤 10、其他职业病 1、法人资格证明材料（复印件）； 2、医疗执业许可证（复印件）； 3、职业健康检查机构主要技术人员情况表； 4、职业健康检查仪器、设备清单； 5、职业健康检查质量保证管理制度； 6、其他有关资料（详细列出）： ? ? 职业健康检查机构资质申请表 ? 申请理由： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请单位法定代表人： 申请单位： （公章） 月 日 ? ? 职业健康检查机构主要技术人员情况表 ? 姓 名 性 别 出生年月 职称/务 从事专业 工作年限 ? ? 职业健康检查仪器、设备清单 ? 序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用 途 数量 状态 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?