心源性肺水肿孙兵ppt课件.pptVIP

潮阳机械通气学院 潮阳机械通气学院 潮阳机械通气学院 潮阳机械通气学院 * 无创机械通气病例分析 ——心源性肺水肿 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 孙 兵 病例3 患者 赵某 39岁 主因“咳嗽2天，喘憋1天”于2010年4月24日4pm入院 类风湿关节炎8年，不规律服用强的松10-20mg/日 高血压病史1年，最高200/- mmHg 未服药 查体 Ｔ37.7，P 98，R 36，Bp 131/92 神清，唇轻度紫绀，双肺呼吸音低，双肺底广泛细湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音。腹阴性。双足部轻度水肿，双踝关节增粗变形。 辅助检查 血常规（4.24）WBC 19.44×109 N 88.74% Hb159g/L PLT 246×109/L 血气分析（4.24不吸氧）pH7.492 pCO2 30mmHg pO2 56.4mmHg 肺CT4.24 入院初步诊断 重症肺炎 真菌感染可能性大 Ⅰ型呼吸衰竭 类风湿关节炎 高血压病3级高危组 呼吸支持？ 第1阶段治疗（4.24-25） 美平、拜复乐、安浮特克抗感染 NPPV CPAP 5cmH2O FiO2100% 血气分析 pH7.455，pCO2 38.7mmHg，pO2 83.4mmHg 4.25 1am 出现喘憋不能平卧，唇紫绀，查体 烦躁 双肺广泛湿性啰音 NPPV CPAP 14cmH2O, FiO2100% 血气分析 pH7.436 pCO2 41.7mmHg pO2 48.7mmHg 予经口气管插管，接有创呼吸机辅助通气 胸片 诊断？ 处理？ 重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 诊断 第2阶段治疗（4.25-27） 4.25 4.26 4.27 模式 P-A/C PSV PSV PC/PS 14 14 14 PEEP 16 8 8 FiO2 1 0.4 0.4 pH 7.43 7.465 7.447 pCO2 38.3 31.3 33.4 pO2 72.2 72.1 75.2 间断镇静 继续美平、拜复乐、安浮特克抗感染 查痰涂片、痰培养、BALF液涂片均阴性 BNP (4.27) 3519pg/ml cTnI 0.17ng/ml 心脏超声（4.27）左心增大，左室肥厚，左室壁运动普遍减低，左室射血分数36% 心电图提示频发室性早搏 患者氧和改善，一般情况好转 4.27行自主呼吸试验失败，撤机不成功 SBT失败的原因？ 诊断？ 治疗？ 第3阶段治疗4.27-29 继续呼吸机辅助通气 加强利尿 完善循环力学监测 继续抗感染 29日病情明显改善拔除气管插管接无创呼吸机 4.25 4.26 4.27 4.28 4.29 入量 2652 3820 3610 3382 3280 出量 1049 989 2919 6022 4527 平衡 1603 2831 692 -2640 -1247 肺CT4.30 间断鼻导管吸氧， 5月5日转出监护。 问题？ * CPE NPPV的应用禁忌或有创通气的应用时机（Nava, et al. AJRCCM 168:1432-1437）需要立即气管插管: 意识障碍（Kelly评分＞3分）休克 严重心律失常 危及生命的低氧血症（普通吸氧SpO2＜80%）有需要溶栓治疗的心梗 慢性肾衰 气胸 其他NPPV的禁忌证（如消化道出血、不能耐受面罩等）应用范围渐小（NPPV尝试失败的代替） * 无创换有创的指征：心跳、呼吸停止，标准治疗或NIV治疗，出现以下情况氧合进行性恶化（吸纯氧SaO2＜85%）不能耐受NPPV且病情进行性恶化，如果原PaCO2＞45mmHg,或进行性增加，辅助呼吸肌动用或胸腹矛盾运动，咯痰障碍，液体复苏无效的血流动力学障碍，心梗需溶栓治疗，消化道大出血 * 不除外左心功能不全，急性肺水肿。 * T管 氧浓度0.4 ，3分钟后 心率100-140 血压150/90-200/110,spo2100-89, R 15-33,伴出汗、精神不佳。 潮阳机械通气学院 潮阳机械通气学院 潮阳机械通气学院 潮阳机械通气学院 * CPE NPPV的应用禁忌或有创通气的应用时机（Nava, et al. AJRCCM 168:1432-1437）需要立即气管插管: 意识障碍（Kelly评分＞3分）休克 严重心律失常 危及生命的低氧血症（普通吸氧SpO2＜80%）有需要溶栓治疗的心梗 慢性肾衰 气胸 其他NPPV的禁忌证（如消化道出血、不能耐受面罩等）应用范围渐小（NPPV尝试失败的代替） * 无创换有创的指征：心跳、呼吸停止，标准治疗或NIV治疗，出现以下情况氧合进行性恶化（吸纯氧SaO2＜85%）不能耐