杨大夫内科诊申报表.1.docVIP

件3： 山 东 省 规 范 化 诊 所 申 报 表 申 请 单 位 杨大夫内科诊所 申 请 日 期 2011-11-05 山东省卫生厅制 申请单位 杨大夫内科诊所 负责人 高松梅 执业地址 枣店阁小区17号楼 医疗机构代码 PDY10237-437080217D2112 诊疗科目 内科 面积 60 注册资金 3万元 卫生技术人员数 4 医生人数 3 护士人数 1 联系人 杨秋芹 电 话 邮 编 272000 传 真 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（签章） 法定代表人（签字） 2011 年 11月 5日  所附资料（请在所提供资料前的□内打） √1. 《医疗机构执业许可证》正副本及其复印件； √2. 诊所用房产权证明或者使用证明； √3. 诊所建筑设计平面图； √4. 诊所法定代表人或负责人身份证及其复印件； √5. 诊所工作人员名录和有关资格证书、执业证书及其复印件； √6. 诊所规章制度；