上皮内瘤变课件.ppt

* * 5.上皮细胞不典型增生 通常作为一种描述性或诊断性术语。在消化道、肝和胆道以及胰腺病理中，应避免使用该术语，代之以“不确定性(indefinite)异型增生或上皮内瘤变，以描述某些为了引起重视但又达不到肿瘤诊断标准的病变。 总之，随着人们对癌发生相关分子学异常以及基因型和表现型关联研究的不断认识，尤其是在慢性炎症为主要致癌因素的病变中，病理医师已认识了大量癌前病变，但其中有些肿瘤并不一定出现形态学异型改变。因此，在第4版分类中，“上皮内瘤变”可以用于所有浸润性癌的前驱病变，而不管是否出现肿瘤的传统(traditiona1)形态学特征。而“异型增生”仅用于某些具有肿瘤性上皮的癌前病变，如源自于食管、胃和结肠慢性炎症的病变；此时，也可以使用“上皮内瘤变”。而在肛门，只能使用“上皮内瘤变”。在胰腺和胆道系统，上述术语均可使用，但需要根据病变特殊类型而定。 胃黏膜上皮内瘤变（ＧＩＮ） ＧＩＮ：是胃黏膜基膜以上的上皮内的一种肿瘤性改变。男性多见，男女比例2.4-3.9:1。在慢性萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃大部分切除术的人群中，发病率在4%-30%之间。60岁以上的男性萎缩性胃炎患者已发生上皮内瘤变。 胃黏膜低级别上皮内瘤变 胃黏膜高级别上皮内瘤变 GIN病理学特征： 1.大体和内镜下：显示为正常胃黏膜，大多数患者缺乏特异性表现，如表现胃黏膜充血水肿，粘膜粗糙、糜烂，胃溃疡，息肉状改变或萎缩性威严的改变等。分为隆起性，扁平型，凹陷型和凹陷性。隆起型腺瘤突出于粘膜表面，多无蒂，表面光滑柔软，分叶状，邻近粘膜可平坦、萎缩。扁平型和凹陷型需要根据内镜下黏膜变化判别。 2.组织病理学特征：镜下胃黏膜的组织学可分为无瘤变、不能确定有上皮内瘤变、低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。低级别上皮内瘤变相当于原来的轻度和中度异型增生，现包括了低级别上皮内瘤变和伴低级别上皮内瘤变的腺瘤。高级别上皮内瘤变相当于重度异型增生/伴高级别上皮内瘤变的腺瘤、原位癌和可疑浸润性癌。 胃黏膜上皮内瘤变的特征：1.细胞异型性：细胞的大小、形态不一致，成多形性，核质比增大，胞质嗜碱性增强，极性紊乱。2.腺管结构紊乱：腺体的大小、形态不一致、排列不规则，并有“出芽”、分枝、乳头形成，有的腺管背靠背或共壁等3.分化异常：细胞分泌功能减退或消失，粘液细胞、主细胞、壁细胞的区别消失，肠化生上皮则有杯状细胞及潘氏细胞的减少或消失。 低级别上皮内瘤变多发生在粘膜表面，腺体结构改变不明显，形态稍不规则，排列轻微紊乱和密疏不均，可出现微小的芽状和分枝状的管状结构，管腔内可见乳头、隐窝延长呈锯齿状，并有囊性改变。 高级别上皮内瘤变腺体结构明显异常，腺体密集扭曲，形状大小不一，可见腺体明显分枝、出芽和折叠，甚至出现筛状结构，腺体内无坏死物，无间质浸润。 腺瘤的定义：腺瘤是一种由腺管和（或）绒毛状结构组成，显示上皮内局限性境界清楚的病变。 如肿瘤性腺体浸润至固有层或穿透粘膜肌层就可以诊断为癌，活检标本可见单个细胞浸润、腺体呈乳头状结构对诊断浸润癌有提示意义。 鉴别诊断：应与上皮非肿瘤性增生相鉴别。 在某些因素（如炎症、溃疡等）刺激下，细胞增生活跃，可出现不典型性，可以见到细胞核增大、核质比稍增加、细胞拥挤和假复层、胞质黏液减少，核分裂像可见于基底层细胞，不出现在粘膜表面，无病理性核分裂像。可以见到较多炎细胞浸润和粘膜充血、水肿的背景。 腺瘤应与增生性息肉、胃底腺息肉等鉴别，主要标准是看有无腺体异型性。 过去一直认为增生性息肉是一种非肿瘤性病变，现在认为他可能也是肿瘤性的，可以发生上皮内瘤变，存在基因的突变和染色体的变异。 对低级别上皮内瘤变要进行随访，必要时行内镜下切除。高级别上皮内瘤变应根据内镜下所见和患者情况，选择内镜下切除或手术切除。 结直肠黏膜上皮内瘤变 结直肠黏膜的上皮内瘤变分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。低级别上皮内瘤变是一种轻度的上皮异常，对应1-2级上皮异型增生。高级别上皮内瘤变是其细胞学和组织结构具有恶性特征的粘膜病变，但没有任何浸润间质的证据，包括重度异性增生和原位癌。 结肠黏膜低级别上皮内瘤变 结肠粘膜高级别上皮内瘤变 临床应用 消化道粘膜病变内镜粘膜下剥离术治疗专家共识（2012.8厦门 内镜粘膜下玻璃石专家协作组） ESD适应症 1.食管：1）大于15mm 的食管高级别上皮内瘤变2）早期食管癌：结合染色、放大和EUS等检查，确定病变的范围和浸润深度，局限于m1、m2、m3或sm1且临床没有血管和淋巴管侵犯证据的高-中分化鳞癌 3）伴有不典型增生和癌变的Barrett食管4）姑息性治疗：侵犯深度超过sm1、低分化食管癌和心肺功能较差不能耐受手术的高龄患者或拒绝手术者，需结合术后放疗。 胃：1）不论病灶大小，无合并溃疡存在的分化型粘膜内癌2）肿瘤直径小于或