临床医学肺栓塞课件.ppt

肺栓塞诊断和治疗进展;定义;肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。;深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 肺动脉原位血栓形成：肺动脉内原位血栓形成，并非外周血栓脱落所致。 ;引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)，DVT多发于下肢或者骨盆腔深静脉 PTE常为DVT的合并症，二者属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)，是同一种疾病病程中两个不同阶段，因此统称为VTE;流行病学; 发病趋势 在我国呈迅速增高趋势，原因如下： 1 诊断技术提高。 2 患病绝对数上升—人口老龄化；不良生活方式（吸烟、饮酒、饮食不合理、少活动等）使高血压、糖尿病、冠心病发病率增加；“经济舱综合症”。 3 科技因素：有创性捡查治疗日益普及，如冠造、架桥术等均增加危险。 ;危险因素;原发危险因素;继发危险因素;病理与病理生理;引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔 其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%～90%) 颈内和锁骨下静脉内留置导管和静脉内化疗使来源于上腔静脉径路的血栓亦较以前增多 栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧. ;PTE对肺循环的影响;MPAP正常值11～16mmHg;PTE对心脏的影响;PTE 对肺及呼吸功能的影响;临床表现;体征;PTE的临床表现分型;辅助检查;D-二聚体(D-dimer);心电图;ECG 示SIQIIITIII;ECG 示V1－V4导T波倒置;超声心动图;;胸部X线平片;Atelectesis; Pleural Based Opacities; Enlarged Pulmonary Artery (15%) ;Oligemia of the Right lower lung occlusion of large lobar or segmental artery also in widespread small vessel occlusion. not sensitive in the detection of small emboli? ;CT肺动脉造影;CTPA诊断肺小动脉栓塞的直接征象是肺动脉管腔内充盈缺损,表现为：(1)中心型充盈缺损，表现为充盈缺损位于管腔中心，四周均可见造影剂充盈;(2)偏心型充盈缺损，表现为在肺动脉腔内有形态不规则的充盈缺损，其旁可见造影剂充盈;(3)附壁充盈缺损，表现为充盈缺损紧贴血管壁，周边有造影通过;(4)完全阻塞型充盈缺损，表现为局部肺动脉管腔完全被栓子堵塞或下级肺动脉分支未见显影。间接征象:肺梗死;肺少血征;与马赛克”征;胸膜病变;右室增大伴或不伴室间隔偏移;主肺动脉和或右侧叶间动肪扩张;支气管动脉扩张胸腔积液;心包积液等。 ;CTA：;;核素肺通气/灌注扫描（V/Q）;磁共振肺动脉造影(MRPA);下肢深静脉检查; 急性肺栓塞临床分型;2008年ESC新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因： 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。;2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 － + + (3％-15％) － + － 住院治疗 － － + 低危 (1%) － － － 早期出院或院外治疗?;?2008