ACS溶栓及抗栓治热点回顾.ppt

ACS 溶栓及抗栓治疗热点回顾 对 ACS 发病机制的认识 1910 年苏联 Obraztsov 和 Strazhesko 首次描述 5 例 AMI，3 例尸解发现冠状动脉有血栓形成 直至 80 年代初,血栓的作用意见不一 抗栓治疗未受重视 70 年代末心脏导管技术带来对 ACS 认识的突破 1980 年 Dewood 等在新英格兰医学杂志发表的文章 具有划时代意义 STEMI 4h 87% 血栓闭塞 12 ~ 24 h 65% 血栓闭塞 80 年代早期逐渐对 ACS 发病机制有了统一认识： 不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成 抗栓治疗得到重视，展开一系列试验研究 80年代中期确立了抗栓和溶栓治疗在ACS治疗中的地位 80 年代中期确立的 ACS 抗栓策略影响至今 尽早开通闭塞血管 ：溶栓 PCI CABG 抑制血栓延展、预防血管再闭 ：抗栓治疗 直接 PCI 与溶栓疗法的汇萃分析 溶栓治疗是否已经过时？ 各种原因导致的时间延迟大大降低了直接 PCI 的获益。对于不能直接 PCI 达到理想再灌注的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择 即使在欧美国家，AMI 再灌注治疗中溶栓与直接PCI 的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然 PCI 治疗近年来增长迅速，但仍有接近 40%的患者接受溶栓治疗 选择溶栓? PCI? 易化 PCI? 溶栓治疗首选条件 不具备 24 h 急诊 PCI 治疗条件的医院 不具备 24 h 急诊 PCI 治疗条件也不具备迅速转运条件的医院 具备 24 h 急诊 PCI 治疗条件，患者就诊早（症状持续 ≤ 3 h） 具备 24 h 急诊 PCI 治疗条件，患者就诊时症状持续大于 3 h，但就诊 - 球囊扩张与就诊 - 溶栓时间相差（PCI 相关的延误）超过 60 min 或就诊-球囊扩张时间超过 90 min（新指南的建议为：FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间） ACC/AHA 2007 ESC 2008 指南STEMI 直接 PCI 建议 Class Ⅰ 一般考虑 发病 12 h 之内 患者就诊到球囊开通血管时间 90 min 术者 PCI 手术量 75 例 / 年 导管室手术量 200 例 / 年，直接 PCI 36 例 / 年 有胸外科支持 ACC/AHA 2007 ESC 2008 指南STEMI 直接 PCI 建议 Class Ⅰ 症状发作时间 3 h，预计 就诊 - 球囊开通血管时间（D - N）减去就诊-开始溶栓时间（D - B） 1 h，直接 PCI 更好 1 h，溶栓疗法更好 症状发作时间 3 h，直接 PCI 更好 AHA/ACC 2007 ESC 2008 Guideline易化 PCI 低出血风险的高危 STEMI 患者，在不能立即行PCI 时可采用异化 PCI 策略（Class Ⅱb） CAPTIM 最新随访结果 易化 PCI 降低 5 年全因死亡率 易化 PCI 降低 5 年全因死亡率 2009ESC：NORDISTEMI Objective: To compare 2 different strategies after thrombolysis for STEMI in patients with very long transfer times A: Immediate transfer for CAG / PCI B: Conservative, ischemia-guided treatment NORDISTEMI：试验设计 Clinical Outcome at 30 days 80 年代中期确立了阿司匹林在 ACS 治疗中的地位 随后大量研究进一步拓展了阿司匹林的应用范围 抗血小板治疗对血管事件的影响 ATT 汇总分析质疑阿司匹林一级预防效益 Aspirin in Primary and Secondary Prevention Trials 阿司匹林一级预防推荐内容 45 ~ 79 岁的男子，在减少心肌梗死的获益超过增加胃肠道出血的风险时，推荐服用阿司匹林（A 级推荐） 55 ~ 79 岁的妇女，在减少缺血性脑卒中的获益超过增加胃肠道出血的风险时，推荐服用阿司匹林（A 级推荐） 80 岁以上老年人群，现有资料不足以评价阿司匹林一级预防的效益与风险（危险程度高、出血风险大、如用先沟通） 不推荐 55 岁以下妇女用阿司匹林预防脑卒中或 45 岁以下男性用阿司匹林预防心肌梗死（危险程度低、预期获益小） 阿司匹林何时获益 出血风险 稳定冠心病患者阿司匹林的适宜剂量 ACS 急性期阿司匹林 300mg / 300mg