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颈部疾病重庆医科大学附属二院普外科孙治君教授 外科解剖 位于舌骨下方、颈前正中为喉和气管颈段，其明显的标志为甲状软骨和环状软骨。在成人，环状软骨的下缘约在第六至第七颈椎体的高度。环状软管下的气管起始部甚表浅，离皮肤约1.5－2.0cm，是气管切开的适当部位；气管下行则渐深， 在胸骨上缘离皮肤约4.0－4.5cm。喉和气管起始部的两侧有甲状腺的左右两叶。气管后方为食管颈段， 在气管和食管间两侧的沟内有喉返神经通过。 在颈侧，绕行于胸锁乳突肌后缘中段有颈丛神经的分支。在此处上方有副神经通过，其损伤能引起斜方肌的瘫痪；清除颈淋巴结时，须加注意。 胸锁乳突肌的深面有颈动脉鞘，内含颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，动脉在内侧，静脉在外侧，神经在此两者间的深面。 颈总动脉在甲状软骨上缘的高度分为颈内动脉和颈外动脉。 在颈动脉鞘深面和椎前肌膜浅面之间有颈交感神经节链。 在胸锁乳突肌的深面外侧有前斜角肌，在此肌和胸锁乳突肌之间有锁骨下静脉和膈神经；膈神经在前斜角肌膜下垂直下行。 在前斜角肌的深面则有锁骨下动脉和臂丛。　左侧，在颈内静脉和锁骨下静脉会合而形成的角内有胸导管的开口。 颈淋巴结的数目较多，可分为七群：I颏下、下颌下淋巴结，下以二腹肌前腹为界，上以下颌骨为界；Ⅱ颈内静脉上群淋巴结，上以二腹肌后腹为界，下以舌骨为界；Ⅲ颈内静脉中群淋巴结，上以舌骨为界，下以环甲膜为界；IV颈内静脉下群淋巴结，上以环甲膜为界，下以锁骨为界；V颈后三角淋巴结，后侧以斜方肌前缘为界，前侧以胸锁乳突肌后缘为界；Ⅵ上自舌骨、下至胸骨上间隙，颈动脉鞘内缘至气管旁、气管前淋巴结；Ⅶ胸骨上凹以下至上纵隔淋巴结 　颈部肿块 病理分类 1. 炎症：急性、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、软组织化脓性感染等。 2．肿瘤： (1)原发性肿瘤： 良性的有甲状腺腺瘤、血管瘤、颈动脉体瘤等；恶性的有甲状腺癌，恶性淋巴瘤(包括非Hodgkin淋巴瘤和Hodgkin病)等； (2)转移性癌：原发病灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵隔、乳房、胃肠道、胰腺等处。 3．先天性畸形：甲状腺舌管囊肿、胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿等。 [诊断] 发现颈部肿块并不困难，但明确肿块的性质有时不易。要作出正确诊断需根据肿块的部位，结合病史和临床检查资料进行分析。在诊断中，要注意下列几点： 1．病史： 　　 注意病人的年龄、肿块的发生时间、发展速度和全身的症状等。先天性畸形多发生在10岁以下的小儿，病程长，可多年无明显变化。恶性肿瘤病程短，常仅数周或数月，病变呈进行性发展。急性炎性肿块病程很短，常仅数日，伴有发热等全身感染症状。 2．局部检查： 　　注意肿块的部位、形状、大小。硬度、活动度、表面光滑度和有无压痛、搏动或震颤等。炎性肿块多有不同程度的压痛。囊肿质软，表面光滑。恶性肿瘤质硬，无压痛。血管瘤质软，加压后体积可缩小。动脉瘤有膨胀性搏动，听诊时有与心脏收缩同时期的杂音。甲状腺肿块多可随吞咽上下移动。 3．全身检查： 　　颈部肿块有不少是全身疾病在颈部的表现。怀疑为转移性肿瘤时，要详细检查甲状腺、鼻咽部、口腔以及胸部、腹部；特别在锁骨上三角有硬的肿块时，应想到是否为肺、胃肠道、胰腺或乳房恶性肿瘤的转移。颈部有多发性肿块时，应检查腋窝、腹股沟、右下腹(肠系膜)等处的淋巴结和肝、脾，以排除恶性淋巴瘤的可能。 4．化验和X线检查： 　　血象或骨髓象的检查对恶性淋巴瘤或慢性淋巴细胞白血病的诊断有帮助。胸部透视可发现肺结核、肺癌、纵隔肿瘤等。需要时应行胃肠道钡餐检查。通过病史询问、局部和全身的检查，一般可作出颈部肿块的诊断。 困难的是明确肿大淋巴结的性质。 　　虽然明确肿大淋巴结的性质常需依赖穿刺或切除一个或数个淋巴结作病理检查，但根据肿大淋巴结的不同部位和不同硬度，也可初步作出诊断。肿大淋巴结的硬度一殷可分为三种：①软，和下唇的硬度相似，多系炎性或结核病变。②紧张有弹性感，和鼻尖的硬度相似，多系炎性或结核病变，但也可是恶性病变。②硬，和乳突的硬度相似，多系癌变，或钙化的结核病变。 　　　　　　　　　 颈部不同区域肿大淋巴结的常见病因 　颌下三角　 　软、有压痛： 颊、下唇、牙龈和口腔底的急性或慢性炎症。 硬、较固定：下唇、舌前缘和口腔底的癌肿 。 锁骨上三角 　　　 硬，较固定：①胃癌·胰癌(在左侧)，②食管癌，②乳癌，④肺癌 。 硬，钙化、两侧：肺结核。 　　　　　　　　　　　 　 颈动脉三角　 急性肿大、软、明显压痛：急性扁桃体炎．紧张有弹性