ICU病人危重状态的抗菌药应用.ppt

不充分的抗感染治疗和高死亡率相关 ICU不充分抗感染治疗的原因 即便是抗菌谱能覆盖，但药物本身的PKPD特性和病人情况也会导致。 这个我还要查查文献 抗菌药物代谢的影响因素：其物理特性 抗菌药物代谢的影响因素：其药代动力学 万古霉素的目标 AUC/MIC 万古霉素AUC/MIC比值越高，疗效越佳 万古霉素AUC/MIC比值越高，疗效越佳 随着MIC增加，万古霉素AUC/MIC值降低 随万古霉素MIC增加，其治疗成功率下降 如何增加万古霉素的疗效？ 有认为剂量提高还不足够。必须AUC24/MIC≧400，欲使达标机率95%～100%，剂量需56～70mg/kg/天 药物总浓度AUIC400，按游离浓度计（万古霉素血清结合率为60%），AUIC应是约160；但在粒缺大鼠大腿感染模型的研究，欲提高治疗的成功率，游离AUIC需要约500，相应的总AUIC是833。按此标准70kg的患者（万古霉素对MRSA的MIC是1μg/mL），则所需的剂量是110～140mg/kg 提高剂量很可能增加肾毒性。在94例MRSA-HCAP治疗中万古霉素谷浓度15μg/mL时肾毒性（界定为肌酐清除率下降≧ 25%）59%，而较低谷浓度时其肾毒性30%（P=0.0006） ICU病人的结构特点 年龄? 急性肾功能不全。。。 疾病 联合用药 支持治疗，CRRT。。。 这里我还要再查找一些资料，以说明ICU有肾功能不全（或潜在危险）的% 万古霉素肾毒性与血浆谷浓度的关系 共入组96例患者 高谷浓度组（63例） 11例（12%）发生肾毒性* 低谷浓度组（22例） 无1例出现肾毒性 万古霉素肾毒性的发生率随其血浆谷浓度上升而增加 万古霉素肾毒性限制其达到最佳AUC/MIC 斯沃安全用于肾功能不全的患者 肾功能不全患者用药无须调整剂量 无论肾功能如何，患者都能获得相似的利奈唑胺血浆药物浓度， 老年患者≥65岁无须调整剂量 在III期对照研究中，未发现老年患者用药后与年轻患者间存在疗效和安全性差异 斯沃用于持续性血滤患者 持续性血滤患者：斯沃600 q12H 总清除率较正常情况增加25% 当MIC=2ug/ml时，t＞MIC是93%的给药间隔时间，建议无需调整剂量 If MIC=4ug/ml时， t＞MIC是57%的给药间隔时间，建议剂量增加为600mg q8H 斯沃的MIC90 = 2ug/ml 其他对肾功能有威胁的因素 联合用药 低血容量等 陈主任，我想把对肾功能影响的因素能全面一点，但写不出来，还要麻烦您的。 * * ICU病人危重状态下的 抗菌药物应用 血流感染 NP/VAP Ibrahim EH et al. Chest. 2000;118:146-155. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200. 1 2 3 Federico P et al. Clin Pharmacokinet 2007; 46 (12): 997-1038 亲水性 β-内酰胺酶类 青霉素 头孢菌素 卡巴培南内 糖肽类，万古霉素 氨基糖甙类 分布容积有限 无法主动转运以通过从血浆透析膜 对细胞内致病菌无活性 通过肾脏代谢 亲脂性 大环内酯类 氟喹诺酮类 四环素类 氯霉素 利福平 利奈唑胺 分布容积大 可自由扩散以通过从血浆透析膜 对细胞内致病菌有活性 通常通过肝脏代谢 浓度 时间 0 24小时 12小时 浓度依赖性药物受影响较大 如万古霉素 MIC AUC 时间 MIC 血浆峰浓度 时间依赖性药物受影响较小 如利奈唑胺 Pai AB et al. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 13, No 3 (July), 2006: pp 259-270 AUC24/MIC 持续较长 浓度时间依赖性 万古霉素 TMIC 轻～中度 时间依赖性 利奈唑胺 PK/PD 评价参数 抗生素后效应 杀菌模式 抗菌药 MIC 时间(h) 浓度(μg/mL) 0 AUC/MIC 当 MIC增加时， AUC也随之增加以达到目标范围 AUC/MIC 400 250 MIC=1 万古霉素1g q12h，谷浓度5-10mg/L MIC=2 万古霉素2g q12h/ 1g q8h ，谷浓度15-20mg/L 剂量 － 125 对70Kg的成年人静脉滴注 对象 Moise PA et al. Am J Health Syst Pharm. 2000 15;:S4-9. 治疗成功率(%) AUC/MIC≤345 AUC/MIC 345 (n=21) (n=32) 治疗呼