手足口病的诊疗ppt课件.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 鉴别诊断 水痘：向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在。 单纯疱疹：多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。 鉴别诊断 重症病例 其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病的中枢神经系统症状相似，但罕见同时伴有神经原性肺水肿、肺出血及皮疹。 皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。 以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。 鉴别诊断 重症病例 与重症肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。 循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。 重症病例早期识别 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 持续高热不退。 精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。 呼吸、心率增快。 出冷汗、末梢循环不良。 高血压或低血压。 外周血白细胞计数明显增高。 高血糖。 神经源性肺水肿发病机理 脑干脑炎→ →交感神经中枢兴奋→ →儿茶酚胺分泌增加→ →全身外周血管收缩→ →血液大量进入肺组织→ →出现肺毛细血管静水压增加及血管通透性增加→ →肺水肿、肺出血 神经源性肺水肿、肺出血临床表现 1-3天内突然发生呼吸浅促、困难，紫绀 口吐粉红色或血性泡沫液（痰） 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音,血氧下降 胸片：肺水肿、肺出血 初期间质性肺水肿，后肺泡性（多以右侧为著），可快速进展为双侧肺水肿。 循环系统功能衰竭机理 1、儿茶酚胺分泌增加→ →全身外周血管收缩→ →血液大量进入肺组织→ →回到左心血增多→ →①左心前负荷增加，加上②外周血管阻力增加而导致后负荷增加，③肺氧合不良低氧血症及细胞因子释放导致心肌收缩无力→ → 左心衰。 2、肺水肿、肺出血、低氧→ →肺动脉压力增加（后负荷），加上回心血量增多（前负荷）→ →右心衰 循环系统受累临床表现 心率明显增快（可达160-240bpm）或缓慢、脉搏浅速、减弱甚至消失 血压升高（早期）或下降（晚期） 四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长(3秒)，面色苍白，口唇发绀 心律紊乱反复发作 重症EV 71 感染的实验室特征 （一）血常规:白细胞计数可明显升高，中性为主 （二）血生化:重症病例肌钙蛋白、血糖升高 （三）脑脊液检查：白细胞增多（多核多于单核） （四）CRP、PCT升高不著 接诊病人的处置流程 接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。 普通病例可门诊治疗，并告知患儿家长在病情变化时随诊。 接诊病人的处置流程 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在4天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。 留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。 接诊病人的处置流程 具备以下情况之一者应住院治疗 嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。 肢体肌阵挛、无力或瘫痪。 呼吸浅促、困难。 面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。 具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。 治疗 按临床表现分4个阶段的治疗 手足口病/疱疹性咽峡炎 神经系统受累 心肺衰竭 恢复期 治疗（手足口病期） 重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。 主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合对症治疗。 可试用利巴韦林抗病毒治疗（10～15mg/kg/d，分二次）。 无细菌感染之证据不应使用抗菌素。 治疗（重症病例） 严密监测，动态观察,注意严重并发症! 生命指征 瞳孔、浅反射 CSF 末梢循环/毛细血管再充盈 有条件CVP、ABP监测 白细胞计数 快速血糖/血气＋电解质 胸片/MRI 重症病例治疗措施 五大关键治疗措施 降颅压、止惊 大剂量丙种球蛋白 呼吸支持 心血管保护 危重者早期CRRT治疗