急性肾小球肾炎2014课件.ppt

急性肾小球肾炎 yyangwhong@163.com 定义 一组以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。大多数为链球菌感染后肾小球肾炎。 病因和发病机制 β溶血性链球菌 上呼吸道、皮肤感染、猩红热等链球菌感染后发生(感染程度与肾炎病变程度不完全一致） 免疫反应 急性肾小球肾炎发病机制 病理 弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 肾小球内增生细胞为系膜细胞和内皮细胞 免疫复合物沉积 自限性 肾脏的基本结构 正常肾小球 急性肾小球肾炎 PASM-HE染色 ×400 正常 PASM染色 ×100 ECPGN HE×1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞 Masson×1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump） PAM-Masson×1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰 EM×10000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）－驼峰 IF×400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光 肾小球系膜区也可见团块状沉积 临床表现 儿童（3-12岁） 前驱感染 潜伏期1-3w 蛋白尿 血尿 高血压 水肿（水钠潴留） 心衰 一过性氮质血症 典型表现 ⑴水肿：80%的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。 ⑵少尿：初期常有少尿，经2周后，随尿量增多肾功能可恢复，少数可出现无尿。 ⑶血尿：30%～40%病人有肉眼血尿，持续1～2周即转镜下血尿，严重者可伴有排尿困难。 ⑷高血压： 血压可自轻度至中度增高，常与水肿程度平行，在1～2周后随尿量增多，循环负荷减轻而逐渐恢复正常。 合并症 ⑴心力衰竭： 气促、肺底湿罗音、肺水肿等左心衰表现或肝肿大、心律失常等右心衰表现。 成人多见。 ⑵脑病： 表现为剧烈头痛、呕吐、嗜睡、神智不清、昏迷等。 ⑶急性肾衰： 是急性肾炎的主要死因 表现为少尿无尿、氮质血症、高血钾、代谢性酸中毒等。 实验室检查 尿液检查：血尿（100%)、蛋白尿 持续时间长 血液检查：Hb、WBC、ESR 肾功能检查：一过性氮质血症 有关链球菌感染检查：细菌培养、ASO（滴度上升2倍） 免疫学检查：C3,CH50↓(8周内恢复正常） 尿液检查 ⑴血尿： 几乎全部患者均有血尿，30%表现为肉眼血尿。 ⑵蛋白尿： 多为轻中度蛋白尿，24小时尿蛋白定量＜3g； 少数表现为大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量＞3.5g。 ⑶尿沉渣： 可见多形性红细胞＞80%，白细胞、肾小管上皮细胞、颗粒管型、红细胞管型。 免疫学检查 ⑴80%～90%的病人血清C3下降，至第8周，94%的病例血C3已恢复正常。 ⑵使用青霉素之前，约70%～80%患者ASO阳性。 肾活检 肾脏病变典型，呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变 PAM－Masson×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在毛细血管基底膜外侧可见驼峰 IF×400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光 肾小球系膜区也可见团块状沉积 诊断和鉴别诊断 前驱感染＋临床表现＋C3动态变化 系膜增生性肾炎（IgA肾病和非IgA系膜增生性肾炎）： C3正常，无自愈倾向，IgA肾病者潜伏期短，血尿为主 其他病原微生物感染后所致的急性肾炎： 潜伏期短、症状期轻、 C3正常、自限 诊断和鉴别诊断 膜增生性肾小球肾炎： 常伴肾综，无自限，持续低补体血症 急进性肾小球肾炎： 症状重，少尿、无尿、肾功能急剧恶化 全身疾病肾脏损害： 其他系统受累表现 急性肾炎综合征肾活检指征 少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者 病程超过两个月而无好转趋势者 急性肾炎综合征伴肾病综合征者 治疗 一般治疗：卧床休息2-3周、低盐（3g/d) 感染灶治疗：扁桃体摘除术的时机（尿蛋 白＜＋，尿沉渣RBC＜10/HP，术前术后2周抗感染） 对症治疗：利尿消肿、降压 透析治疗 中医学对急性肾小球肾炎的认识 一、病名 本病与中医学中的“皮水”相似，可归属于“水肿”、“尿血”等范畴。 《金匮要略》：师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水其脉自浮，其证骨节疼痛，恶风。皮水其脉亦浮，其证跗肿，按之没指，不恶风，腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，其证为喘 。石水其脉自沉，其证腹满不喘，当利其小便。 二、病因病机 2.病机 本病病位主要在肺、脾、肾。 初期病位在肺脾两脏，以标实为主； 恢复期病位在脾肾两脏，呈虚实夹杂之证。 病久则正虚邪恋，水湿内聚，灼伤脉络，耗损肾阴。 【中医治疗】 一、辨证要点：