严重创伤患者治疗整体观ppt课件.pptVIP

辨证地关注器官与器官 严重创伤患者治疗整体观 您期望获得哪些信息？ 创伤评估的整体观 创伤治疗的整体观 损伤控制（重症医学与损伤控制性外科的理念） 保护器官功能（器官与器官的理念） 昔有医人，自媒能治驼，曰：“如弓者，如虾者，如曲环者，延吾治，可朝治而夕如矢，”一人信焉，而使治驼。乃索板二片，以一置地上，卧驼者其上，又以一压焉，而即蹦焉，驼者随直，亦复随死，其子欲鸣请官，医人曰：“我业治驼，但管人直，那管人死！” 不顾全局，不从整体着眼，将会…… 整体与部分 整体：指由事物的各内在要素相互联系构成的有机统一体及其发展的全过程 部分：指组成有机统一体的各个方面、要素及其发展过程中的某一阶段 整体处于统帅的决定地位，部分从属于整体 整体具有部分根本没有的功能 整体的功能大于各个部分功能之和 整体的功能小于各个部分功能之和 相互联系 相互制约 整体与部分对创伤的指导意义 办事情要从整体着眼，寻求最优目标 搞好局部，使整体功能得到最大发挥 祖国医学 整体观念 辨证论治（个体化治疗） 损伤控制性诊断 创伤处理必须掌握四个原则 严重伤优先处理原则 不必因诊断不明确而延误有效的治疗 详细的病史对急性创伤病人的评估在一开始时是不必需的 选择必须检查项目并合理安排检查顺序 诊断不足与检查过度 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施 然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用 损伤控制外科起源Damage control Surgery（DCS） 上世纪50～70年代 麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高 使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时 主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤 此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治 损伤控制外科起源Damage control Surgery（DCS） 10多年过去后，总结上述治疗结果时 技术的提高，患者的死亡率却没有明显降低。或者说那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重并发症是导致患者死亡的主要原因 理念的提出 1981 Feliciano 重提填塞止血的有效性 10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90% 1983 Stone 建议术中出现凝血障碍应立即仃止手术进入监护病房治疗以后再作进一步手术 1990’ 腹部穿透性伤增多，手术死亡率高Pennsylvania大学提出”Damage Control”的概念 Rotondo MF: An Approach For Improved Survival In Exsanguinating Penetrating Abdominal InjuryJ of Trauma 1993 35:375~383 （Survival 10/13 77% vs 1/9 11%） 损伤控制性外科理念Damage control Surgery（DCS） 复杂外科问题、应急分期手术的理念 包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤 实质上，损伤控制相等于简短的手术与恢复近乎正常的生理状态，分期处理致命的创伤 把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 近二十年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则 Sugrue M. Injury 2004:642 Damage control surgery 目的 (Damage control operation) 原意：控制出血，减轻污染，避免加重损害 迅速控制复杂、危重伤员的伤情 ，利于抗休克、复苏 避免过多操作、延长手术时间、增加损伤（damage control）——减轻第二次打击 既要控制原发损伤，又要控制后继的（医源性）损伤 改变外科医生二进宫禁忌概念 严重创伤后将产生”致命三联”（lethal triad） 病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭 凝血障碍 低温 酸血症 预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施 酸血症（acidosis）的原因 低血容量（hypovolumia） 组织低灌注（tissue hypoperfusion） 乳酸酸中毒（lactic acidosis） 髙氯血症（hyperchloremia 110±5mmol/L