临床医学万红老师 人工肝支持治疗研究进展课件.pptVIP

人工肝支持治疗研究进展及在临床中的应用 兰州市第二人民医院 感染科 万 红 背 景 重型肝炎的发病机制复杂且未完全明了 临床上各种病因所致的急、慢性肝功能衰竭的救治，一直是临床上亟待解决的难题 现有的病因疗法和一般对症支持治疗多不能代偿肝细胞功能，因而病死率极高 暂时辅助或替代严重病变的肝脏功能——人工肝脏 背 景 肝衰竭是各种严重肝病的终末期表现，由于肝组织大片坏死，肝衰竭患者病情凶险，预后极差 内科综合治疗病死率高达50～80%。肝移植可以显著提高患者抢救成功率。但由于供肝严重短缺，加之医疗费用高昂，事实上仅有不足1/3 的患者接受了肝移植手术,人工肝支持系统为肝衰竭患者带来了新的希望 肝衰竭分型诊断尚无统一标准 ①肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致 欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主 我国：以病毒（主要是HBV）为主 ②命名角度不一 疾病诊断（中日）：重症肝炎 功能诊断（欧美）：肝衰竭 肝衰竭分型诊断尚无统一标准 ③对过去肝病史的认识不一 ④急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎） 我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV 携带史） 欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计 肝衰竭分型诊断尚无统一标准 Sherlock: 提出“慢加急”及“慢加急性肝衰竭”, 慢加急性肝衰竭≠慢性肝衰竭≠我国的慢性重型肝炎=急性失代偿性肝硬化 Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作 慢性肝衰竭=终末期肝病及慢性失代偿性肝硬化 肝衰竭的分型 慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的异同 重肝治疗现状 一般治疗 肝脏移植病例数近3年几乎以倍数增长 人工肝是一种代替肝脏功能的治疗手段 人工肝目前发展的概况 ①非生物型：通过物理或机械的方法和(或)借助进行化学的方法进行治疗，包括血浆置换(PE)、全血或血浆胆红素、氨及药物灌流吸附(DHP/PA)、血液滤过(HP)等均属此类 ②生物型：将生物部分如同种及异种肝细胞与合成材料相结合组成特定的装置，患者的血液或血浆通过该装置进行物质交换和解毒转化等 ③混合型：由生物与非生物部分结合组成的具有两者功能的人工肝支持系统 人工肝的用途 ①为重型肝炎或肝衰竭时的肝细胞再生创造时间，使可逆性肝损伤患者肝功能得到恢复，从而避免肝移植 ②为肝移植创造条件，是重型肝炎肝移植的桥梁；协助治疗肝移植后的最初无功能状态 ③作为辅助措施有助于行肝极量切除术，或作为肝脏特殊或应激情况下的辅助治疗手段 人工肝的研究回顾 始于50年代，至今已有40多年的历史 70年代后采用包埋活性炭血灌疗法 近年来我国采用血浆交换疗法 生物人工肝的研究，目前全世界应用各种类型的生物人工肝进行Ⅲ期临床研究 人工肝的类型分述 非生物型人工装置 ①上世纪50年代始,不同类型的非生物型人工肝如血液透析,活性炭吸附等技术先后应用于肝衰竭患者的临床治疗 ②具有不同程度的解毒功能，如血液滤过或血液透析，血液血浆灌流等 ③血液灌流即血液吸附，是用吸附器吸附清除患者血液中某些内源性或外源性毒物，达到净化血液的一种治疗方法 ④国内用活性炭血液灌流治疗重型肝炎的研究显示，患者总胆红素、氨、TNF显著下降，肝性脑病改善明显 ⑤树脂是另一类效果肯定的吸附材料，在清除胆红素、胆汁酸等方面效果明显 ⑥早期活性炭灌流器生产工艺水平达不到而在使用过程中出现明显的不良反应,尤其是血小板破坏后引起接受治疗患者出血加重,红细胞破坏后引起溶血等严重不良反应 ⑦晚期采用活性炭微囊化技术、改用血浆灌流等，避免了活性炭与血细胞直接接触，从而减少了不良反应 ⑧对肝衰竭患者存活率无明显改善 与其他人工肝联合使用(ALSS) ①利用其解毒尤其是吸附胆红素的作用与其它人工肝联合使用或用于治疗病情较轻的重型肝炎 ②去除尿素、肌酐及无机磷酸盐等小分子物质 ③对中、大分子物质清除率较低，故用于肝衰竭同时伴肾功能衰竭的治疗 ④血液灌流对减轻体内毒素和肝性脑病有肯定的作用，与其它人工肝联用效果较好,可提高患者的存活率 目前应用的ALSS治疗方法在支持替代肝脏功能，清除毒素，维持机体内环境稳定等方面各有特点。 依据不同病情，制订个体化人工肝治疗方案，将不同人工肝治疗模式进行组合，从而达到更好治疗效果。 在血浆供应日趋紧张的情况下，应积极开展和掌握多种人工肝血液净化方法，合理规范使用，尽可能保障患者的抢救治疗需要 MARS人工肝 MARS是分子吸附循环系统的简称 用于肝功能衰竭的治疗 新