从Holter反思心血管系统的麻醉前评估和思考PPT课件.pptVIP

●协助判断间歇出现的症状: ⊙晕厥:突发性、短暂性、一过性的意识丧失而昏倒,并在短时间内自然恢复 ○原因:心源性晕厥、脑源性晕厥、反射性晕厥、低血糖和严重贫血等 ☆心源性晕厥:SSS、快-慢综合征; F4和肥厚性心肌病;左心房黏液瘤 ◎晕厥的分析:Holter在判断心源性疾病的中作用 ★麻醉前思考:黑朦或晕厥是为心源性还是脑源性致命性原发疾病 ？ ☆明确晕厥原因:心源性:Holter、心脏超声;脑源性:颈部B超+脑部CTA ☆必要的术前准备:起搏器;合理的麻醉方法和避免原则性的处理错误！ ●对围术期心律失常的再认识 ◎血流动力学稳定是防治心律失常恶化的基础之一 ⊙预冲和补充有效循环血量+小剂量血管活性药物 ⊙改善和提高机体对血管活性药物敏感性:避免多种药和大剂量 ○阿片类拮抗剂：纳洛酮 ○血管加压素：直接血管平滑肌作用+提高血管活性药敏感性 ◎缺氧、CO2蓄积是围术期心律失常的病理生理基础之一 ⊙避免循环性缺氧(低血压),纠正血液性缺氧(贫血或高铁血红蛋白血症) ◎内环境紊乱是围术期心律失常另一病理生理基础 ⊙避免低钾、低镁和酸中毒 ☆临床观察:镁剂和胺碘酮是治疗顽固性频发早搏和阵发性室速最有效的药物 ◎避免冠状动脉痉挛：过度通气+高钙 ⊙不适度过度通气:PaCO225mmHg→冠脉收缩敏感性↑→诱发心肌缺血！ ☆临床研究:硝酸甘油+硫酸镁是围术期防治冠脉痉挛的有效药物 重视原发因素的纠正和处理！ 避免依赖药物消除心律失常 ●临床思考： ◎当病人心慌、胸闷、晕厥时而Holter无异常→超声心动图 ◎当病人无心慌、胸闷等而Holter异常时→超声心动图+心梗三项 ◆心肌病变:超声心动图的临床价值 ●超声心动图:显示心脏结构+评价心功能状态！ ◎心肌厚度：扩张型心肌病、肥厚型心肌病 ◎心肌活动度：心肌舒张和收缩状态，有无梗死后室壁瘤 ◎心肌功能：排出回心血液的能力:EF% ●超声心动图的诊断价值 ◎对超声心动图参数:的再认识 ⊙ EF%:反映左室射血能力 ○EF%30%伴心律失常为手术相对禁忌症 ○但需结合临床心功能的评估：活动能力和心功能分级 ★临床重点关注:活动能力 ☆多中心临床:活动度是预测麻醉耐受性和术后恢复速度的客观指标！ ☆新近研究:≥80岁病卧床2W后:麻醉耐受性↓50%; MODS发生率↑25%！ 活动能力反映： 心、肺重要脏器储备能力及其联合功能！ ★男性,41岁,因左股骨干骨折拟行手术治疗. ☆现病史:3d前劳动时突然晕倒.近5年劳累后偶感胸闷、气短,休息后好转 ☆既往史:无心血管疾病史和中枢神经系统疾病. ☆麻醉访视:消瘦;心脏心尖部收缩期杂音, ECG显示左室高电压、T波低平 ☆CEA: L3-4,2%lido10ml5min后:T8-S5,BP↓70/50mmHg,P110次/min,诉心慌 加快输液+麻黄碱10mmHg→多巴胺2mg+西地兰→胸闷气短→ HR150次/min(室性？)→BP60/40mmHg+意识消失→心脏骤停 ☆抢救:心肺脑复苏→1.5h后放弃抢救 ●心肌病:病例启示及思考 家属:麻醉事故！ 病人进手术室时正常+手术未开始 ? 医院:麻醉意外！) 麻醉选择和实施无差错！ ★尸检:肥厚性心肌病！ ★专家意见: 主要责任！ ☆麻醉前检查、评估和准备不足:晕厥的原因是什么？超声心动图？ ☆麻醉选择和急救药物使用:椎管内麻醉？使用强心药原则性错误！ ◎麻醉前评估:晕厥的原因？如何防治？(进一步检查和准备不充分！) ◎麻醉选择:宜选择全身麻醉(麻醉选择不当！) ⊙紧张、疼痛和心动过速可加重左心室流出道梗阻！ ⊙椎管内麻醉、低血压诱发左室流出道痉挛！ ◎麻醉处理:扩容+β受体拮抗剂+α受体激动剂(急救处理不当！) ⊙β激动剂+强心药→诱发和加重流出道痉挛！ ★该类纠纷的反思 ⊙肥厚型心肌病：青壮年患者多见 ⊙病理生理:左心室特别是室间隔和流出道肥厚、舒张期心室容积↓ ⊙围术期最常见并发症：缺氧发作:胸闷、晕厥 ⊙围术期致命性并发症：猝死 ◎肥厚型心肌病：临床思考 从Holter监测得到的启示和思考 —关注心血管系统麻醉前评估和准备 武汉大学人民医院麻醉学教研室 夏中元 ●高科技化:CTA、PET、三维超声 ●微创化:腔镜、纤支镜 ●生理化:防病(增强健康)+治病 ●循证医学+临床路径 处理及时 措施合理 适应证明确 诊断明确 + + ★现代临床医学发展趋势 ★临床麻醉心血管系统问题缩影 ●择期手术病人： ◎心梗、心律失常既往史：无胸闷不适但ECG异常时？ ◎冠心病高危因素:高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、