以风险评估模式加强手术室用药之安全课件.pptVIP

以風險評估模式加強手術室用藥之作業安全 台灣財團法人奇美醫院 手術室小組長 鄭孟招 前 言 美國健康照護組織評鑑聯合委員會(Joint Commission on Accreditation of Health Organizations,簡稱JCAHO)對病人安全的推展相當積極，在2001年修改的評鑑標準中指出，醫療組織每年至少要有一次在高風險的服務流程中執行風險評估，並應以謹慎和積極的態度來防範潛在的風險產生(JCAHO,2002)。 失效模式及效應分析(Failure Mode and Effects Analysis,簡稱FMEA)是JCAHO支持並推薦在醫界使用的風險分析評估方法，因此本專案選定手術室內部流程中用藥安全，運用失效模式及效應分析(FMEA)進行評估，提高用藥正確性。 現況分析—現況執行流程 手術室護理人員的備藥 流動護理師準備藥品→ 以無菌方式請刷手護 理師抽取後→主刀醫師注射 手術室護理人員執行給藥 病房護理人員備藥→帶入手術室等候室→流 動護理師接病人進入手術室房間→病人完成 麻醉即給予注射 現況分析--影響用藥安全之因素 收集日期：2005年1月至6月以回朔性方式 評估內容：依給藥流程的可能問題點及特性原因，及收集期間曾發生用藥異常及文獻指出用藥之錯誤為依據 評估工具：失效模式及效應分析FMEA量表S.O.D.doc 評估步驟：嚴重度(S)、發生度(O)及難檢度(D)給分，求出高風險指數(R.P.N)流程 公式：R.P.N =(S)× (O)× (D) R.P.N≧100 手術室用藥評估量表FEMA表.doc 現況分析---造成用藥高風險作業步驟之因素分析 制度面 備藥與執行者不同人 醫師開立醫囑不明確 人員面--人員未遵守給藥原則 其他單位帶入手術室藥物不正確 醫護人員缺乏給藥安全的警覺性 非專科護理人員執行抽藥 問題確立 經由失效模式及效應分析(FMEA)評估表，分析 手術室用藥安全之高風險指數(R.P.N)之問題 備藥者與執行者不同人 醫師開立醫囑不明確 人員未遵守給藥原則 專案目的 給藥流程各程序中，將高風險指數 R.P.N≧100者，使其R.P.N值能降至100 以下，以避免高風險作業出現。 解決方案 1.建立手術室用藥安全作業指引 2.制定藥物辨識方法加強人員對藥物的警覺性 3.列入手術室指標定期監控 執行過程—計畫期 2005年1月成立本專案小組，分配工作及收集資料，並選定改善案主題及擬定執行進度表。 2005年2月1日-4月20日以實際觀察及直接參與給藥作業過程，收集相關資料及進行文獻查證。 2005.04.05－04.20依文獻對手術室給藥作業流程製定用藥安全FMEA表，將影響正確用藥之可能原因探討分析，確定問題，將高風險指數R.P.N≧100者，與小組人員共同擬定解決方案。 2005年5月19日於病房會議中說明手術室給藥作業流程。 執行過程-- 執行期I (2005年5月-10月) 建立手術室正確用藥作業標準指引： 1.依台灣醫院協會手術病人安全作業指引， 制定適合本院手術室之正確用藥作業安全 指引提供手術室人員執行給藥之依據。 2.手術室用藥除護理人員需依三讀五對給藥 外還包括外科醫師也應遵循，因此加強三 者共同核對之規範於不同時機不同人員進 行給藥確認。 執行過程-- 執行期II 制定藥物辨識方法加強人員對給藥安全的警覺性： 1.給藥劑量錯誤異常事件之案例研討及經驗 分享。 2.收集單位內專科特殊藥品，以實圖提供於 公佈欄，以利人員辨識，一週後對所有人 員進行不定期測試，並加入在職教育之自 學課程內。 執行過程-- 執行期III 列入手術室指標修定作業查檢表定期監測 ： 分三個時機核對藥品—手術前(等候室)、手 術中、手術後(記錄)，以杜絕病房備藥錯誤 時在術前即發現更正，勿將錯誤的藥物隨病 患送入手術室。E:\給藥圖片 008.jpg 結果評值 結 論 本專案運用FMEA評估方法找出用藥高風險指 數(R.P.N)藉以改善給藥流程之程序，使其 R.P.N 值能降至100以下，以預防給藥錯誤。 建立醫護人員對於病患安全的觀念，用藥安全 的正確性，針對執行過程及結果分定期及不定 期監控，以落實執行各項改善措施，並以書面 建立標準化，提供人員有依據可循，做到說寫 作一致之全面醫療品質管理。 主講者小檔案 我來自台灣南部財團法人奇美醫院 從事手術室護理工作 13 年