早产及糖皮质激素的治疗课件.ppt

早产的概念、分类及糖皮质激素的治疗 成都玛丽亚妇产医院/ 四川大学华西第二医院 妇产科 曾蔚越 早产的概念 早产的分类 早产的发育学基础 产前糖皮质激素（ACS）对母儿的影响 ACS用于促胎肺成熟的近期认识 不同疗程ACS对母儿的影响 ACS用于促胎肺成熟的几点认识 早产的概念 早产的分类 一、发育学基础 ㈠ 组织结构发育和功能的发育 ⒈胎儿气管、支气管、细支气管、肺泡等 解剖结构的发育； ⒉肺表面活性物质的合成、分泌等改变 二者对于胎肺成熟均有重要意义 ㈡ 胎肺发育经历四个时期： 1．胚胎期（embryonic period） 2．假腺样期（pseudoglandular period） 3．小管期（canalicular period） 4．原始肺泡期（primitive alveolar period） 二、产前糖皮质激素（ ACS ）对母儿的影响 三、ACS用于促胎肺成熟的新进展 ACS使用时机 1、2010年英国皇家妇产科学会（RCOG）发布的产前皮质激素使用指南中，推荐对24至34+6周之间，有早产风险的孕妇使用一个疗程糖皮质激素；对38+6周之前的择期剖宫产也推荐使用单疗程ACS。 2、加拿大妇产科学会（SCOG）2003年指南中，推荐使用ACS在妊娠24至34周之间。 ACS使用时机 我国2007年发布的早产的临床诊断与治疗推荐指南(草案)中，提出糖皮质激素的应用指征包括：(1)妊娠未满34周、7 天内有早产分娩可能者；(2)孕周34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；(3)妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。 ACS的使用方案 目前公认的ACS治疗方案是 (1)倍它米松 12mg im, 24 h后重复1次，共2次； (2)地塞米松 6mg im，12 h一次，共4次；两种药物总量均为24mg； 我国常用方案还包括： 地塞米松 10mg im ，每天1次，连用3天，总量30mg为一疗程者。 ACS用药间隔与效果 研究认为ACS的效果在接受治疗与分娩间隔超过7天后减弱，因此ACS首次应用时间应慎重。 Femke F, Jolande Y, Desiree A ,et al.Relationship between the time interval from antenatal corticosteroid administration until preterm birth and the occurrence of respiratory morbidity . 2011 四、不同疗程 ACS治疗对母儿的影响 负面证据 Banks等回顾性分析了710例孕25～32周分娩的早产儿结局； 结果： 不同疗程糖皮质激素治疗组RDS、IVH等发生率无明显差异，用药后7～13天分娩与1～6天分娩围生儿结局无差异； 同单疗程GC相比，接受≥2疗程GC组出生体重下降，接受≥3疗程GC组死亡率增加 ； 积极证据 Abbasi等回顾性研究接受1～12个疗程糖皮质激素共713例早产儿结局多疗程GC组出生体重较单疗程GC组无明显改变； 单疗程同2疗程GC组早产儿RDS发生率无差异，但≥3疗程GC组较单疗程组RDS发生率明显降低； 多疗程GC组动脉导管未闭发生率也下降（20% vs 13%, P=0.016）； 孕35周后分娩的早产儿，不管激素疗程多少，围生儿结局相仿 ㈡ 重复疗程ACS对于神经系统的影响结果亦有差异 负面证据 Modi等对产前注射倍他米松治疗后出生早产儿脑部磁共振检查，共有10例早产儿接受疗程为3～11个； 结果： 倍他米松治疗组脑的表面积和大脑皮质沟回指数（WCCI）明显减少，但脑的体积无差异； 认为： 重复糖皮质激素治疗对胎脑发育成熟有潜在的副作用。 积极证据 Canterino等回顾性分析了1161名孕24～34周早产孕妇; 结果： ACS治疗组比未用组脑室周围白质软化发生明显降低，约下降58％左右； 积极证据 French等用队列研究分析重复GC与儿童行为疾患如认知延迟、脑瘫等之间的关系，共对541个早产儿随访6年; 结果： 随GC疗程的增加儿童脑瘫发生率逐渐下降； 儿童智商改变与GC疗程无关； 但≥3疗程GC组早产儿童有行为的改变，如多动、喜欢侵犯/破坏、注意力不集中等； ㈢ 有关心血管影响研究较少 负面证据 Mildenhall等用前瞻性队列研究，生后48h测定早产儿心脏室间隔和左室后壁厚度以及生后4周每日测定血压； 负面证据 此外，重复疗程糖皮质激素还可能导致早产儿成年后出现糖耐量受损、骨质疏松、成年后突发高血压等 。 ㈣ACS治疗对母儿免疫功能的影响 积极证据 Thorp等随机对照研究倍他米松重复治疗与单疗