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病例 老年男性 浅昏迷，烦躁不安 高热，T40度，BP80/40mmhg，两侧瞳孔正常，两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，四肢肌张力增高 肺炎球菌肺炎 （streptococcus pneumonia)  一.定义 由肺炎链球菌所引起的肺实质的炎症。 典型的临床特征有： 起病急骤，高热、寒战、咳嗽、铁锈色痰及胸痛。  二．病因、发病机制及病理 （一）病因：肺炎链球菌为G+球菌，为上呼吸道的正常菌群，只有在免疫力降低时方可致病 诱因：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、上呼吸道病毒 感染等。 （二）病机：肺炎球菌的致病力是细胞的荚膜，对肺组织有侵蚀作用→肺泡壁水肿，渗出→整个肺叶/肺段产生急性炎症性实变 （三）病理改变： 早期---充血期 中期---红色肝变期：RBC渗出→肺组织色红 后期---灰色肝变期：WBC、吞噬细胞积聚 →肺组织灰白 消散期：炎症消散，肺泡重新充气 充血期 　肺泡壁毛细血管充血、水肿。肺泡腔内大量浆液性渗出，并含有少量红、白细胞。 红色肝变期 　肺泡壁毛细血管扩张充血。大量红细胞从肺泡内渗出，可咳出血性或铁锈色痰。 灰色肝变期 　肺泡腔内大量纤维素渗出，肺泡壁毛细血管受挤压，红细胞已大部溶解消失，肺泡呈灰白色。 消散期 　中性粒细胞大部变性、崩解，纤维素溶解，肺泡重新充气。 三．临床表现 起病往往急骤，多发于寒冬/早春，男性青壮年多见，多有诱因的存在，如部分患者有上呼吸道感染史。病程约7~10d。 （一）症状： 1、寒战、高热（39~40?C，呈稽留热。有效抗生素治疗体温在1~3天内恢复正常） 2、咳嗽、咳痰：咳嗽频繁，痰少 血丝痰、粘液血痰或铁锈色痰 3、胸痛：因炎症波及胸膜而致，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。 4、呼吸困难：肺实质广泛病变致缺氧引起。快、浅，发绀 5、消化道症状：食欲减退，恶心，呕吐，腹痛腹泻 （二）体征： 急性面容，呼吸急促，鼻翼扇动，皮肤灼热，干燥，单纯疱疹。 实变期：（最典型）胸廓活动度受限、语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减轻/消失。 消散期：湿啰音 败血症者：可出现皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染，脑膜炎的体征、心律不齐，肺实变及腹部体征等。 三．并发症 1.胸腔积液：最常见（10~20%），为浆液纤维蛋白渗出液，可自行吸收 →胸膜炎 2.感染性休克：多出现在严重的患者，发生败血症/毒血症之后。高热，Bp↓，四肢厥冷，口唇青紫，多汗，昏迷。 3. 脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎： 患者持续高热不退，或退后又上升，WBC持续升高。 四．实验室检查 1.血Rt：WBC↑、N ↑（多在80%以 上），核左移 2.病原学：痰/血液涂片和培养 3.X线： 早期：肺纹理增粗，肺叶模糊 实变期：密度均匀阴影，有支气管充气 征，可有胸腔积液的体征。 消散期：散在片状阴影 右上大叶性肺炎-正位 右上大叶性肺炎（侧位） 右肺中叶大叶性肺炎（正位） 右肺中叶大叶性肺炎（侧位） 五.诊断 （一）依据：症状+体征+实验室检查。病原菌是确诊的主要依据。 （二）鉴别： 1．干酪样肺炎： 同：症状，肺实变 异：全身症状；Tb；X线：肺尖/锁骨上下病变，密度不均，久不消散，可形成空洞而沿肺内播散 2．急性肺脓肿 ：多为厌氧菌感染引起的肺化脓性炎症，全身中毒症状重，寒战高热，早期咳嗽轻，约1周后咳大量恶臭脓痰，痰培养可检查出厌氧菌。 六．治疗 （一）一般治疗：卧床休息；补充足够的蛋白质、热量、 维生素；鼓励饮水1-2升/日，严重补液2500-3000升/日，胃肠道反应明显禁食减压。 （二）对症：降温，吸氧，镇咳祛痰、镇 痛、镇静等 （三）抗菌素 ：疗程5~7d/退热后3d停药 青霉素G为首选，用药途径及剂量视病情轻重及并发症而定；好转者→头孢、SMZ. Po 过敏者→红霉素 重症：头孢、喹诺酮类 （四）