医学保健UANSTEMIACS治疗新进展课件.pptVIP

中国医学科学院 阜外心血管病医院 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组临床综合征。 是胸痛就诊的最常见原因，发病率和死亡率很高。 ACS, 对患者是灾难 急性冠脉综合征(ACS)的主要机制 动脉粥样硬化斑块突然、不可预测的 破损(破裂或糜烂)→血小板粘附于损 伤的内皮表面并被激活→血小板聚集→血栓形成。 急性冠脉综合征(ACS)的分类 血管腔完全闭塞→ECG：ST持续性抬高→STEMI-ACS 血管腔未完全闭塞→ECG：ST非持续性抬高→UA/NSTEMI-ACS UA/NSTEMI-ACS早期风险度分层 风险评分： TIMI风险模型：TIMI11B和 ESSENCE验证 PURSUIT： GRACE：GRACE和GUSTOⅡb试验 评估UA/NSTEMI患者发生死亡和缺血事件的风险，有助于：①选择治疗场所；②选择治疗方式。 UA/NSTEMI-ACS的治疗 四大类治疗方法 抗缺血药物治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 血运重建策略 抗缺血和抗心绞痛治疗 硝酸酯类药物 硝酸甘油：0.5mg舌下含服，间隔5分钟，共3次。 静脉滴注，48小时。 硝酸酯类：消心痛等 抗缺血和抗心绞痛治疗 β受体阻滞剂： 口服应用24小时内开始，（ Ⅰ,A ） 静脉应用：高危以及进行性静息痛,合并心动过速或高血压者（Ⅱa，B） 但需排除下列情况： 心力衰竭体征 低心排状态证据 发生心源性休克的风险增加 其他β受体阻滞剂禁忌症（Ⅱ或Ⅲ°AVB,PR0.24S,活动性哮喘） 抗缺血和抗心绞痛治疗 钙拮抗剂： 反复发作心肌缺血,变异型心绞痛和禁忌使用β受体阻滞剂者，应选用非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）作为初始治疗（Ⅰ,B） 使用足量β受体阻滞剂后仍有反复心肌缺血或合并有高血压，可选用短效二氢吡啶类钙拮抗剂（Ⅱb，B） ACEI： 有肺淤血或LVEF≤40%患者应24小时之内口服（没有禁忌）（Ⅰ,A） ARB: 不能耐受ACEI，且有心力衰竭证据或LVEF≤40%应当使用ARB （Ⅰ,A） 抗缺血和抗心绞痛治疗 应停止使用非类固醇类抗炎药物（阿司匹林除外），使用这类药物可能增加死亡、再梗死、高血压、心肌破裂的风险。 （Ⅰ,C） IABP（主动脉内球囊反搏）：强化药物治疗后仍反复发作严重缺血、血流动力学不稳定和心肌梗死机械并发症者应使用IABP支持（Ⅱa，C） 抗血小板治疗 抗血小板药物: 阿司匹林 噻氯吡啶 氯吡格雷 GPⅡb/Ⅲa抑制剂 抗血小板治疗 阿司匹林:尽早给与，长期应用。 药物保守治疗者：162-325mg至少1个月，75-162mg长期维持。（Ⅰ，A） 植入裸金属支架：162-325mg至少1个月，75-162mg长期维持。（Ⅰ，A） 植入药物支架： 162-325mg至少3个月， 75-162mg长期维持（Ⅰ，B） 噻氯吡啶（抵克力得）：禁忌使用阿斯匹林或氯吡格雷时可以选用。 有胃肠出血病史：单用或联用阿斯匹林和氯吡格雷时需加用质子泵抑制剂。 抗血小板治疗 氯吡格雷 指南推荐：在UA/NSTEMI治疗中目前主张 在常规阿司匹林和抗凝治疗的基础上尽早加用氯吡格雷, 加强抗血小板疗效,降低死亡和心梗发生率。 氯吡格雷使用方法: 2007年ACC/AHA指南建议： 无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）至少1个月并维持到12个月 2007ESC指南建议： 无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）9到12个月 2004ACCP指南建议： 无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）9到12个月 氯吡格雷具体使用方法:  负荷量300mg，维持量75mg/日； 药物保守治疗：1-12 月。 植入裸金属支架：至少1月，理想的是12个月。 植入药物支架：至少12个月。 阿司匹林过敏或胃肠道反应严重者可用氯吡格 雷替代，长期维持。 抗血小板治疗 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂：通过占据血小板表面糖蛋白IIb/IIIa 受体，阻止血小板与纤维蛋白原结合，阻断血小板聚集。 阿昔单抗 依替巴肽 替罗非班（欣维宁） 选择早期介入治疗或高风险患者，血管造影前应使用。 选择早期保守治疗但在阿司匹林、氯吡格雷和抗凝治疗后仍反复缺血发作者，应使用。 抗凝治疗 指南推荐：确诊UA/NSTEMI后