五峰土家族自治县卫生和计划生育局8.docVIP

五峰土家族自治县卫生和计划生育局 五峰土家族自治县财政局 五峰土家族自治县人力资源和社会保障局 合法生育二再生育一个子女基本生育免费服务结算表该夫妻于 年 月结婚，系初婚（再婚、复婚），预产期为 年 月，符合合法生育二孩再生育一个子女住院分娩免费服务条件加盖乡镇骑缝章该夫妻于 年 月结婚，系初婚（再婚、复婚），预产期为 年 月，符合合法生育二孩再生育一个子女住院分娩免费服务条件 五峰土家族自治县卫生和计划生育局印制 附件2 五峰土家族自治县合法生育二再生育一个子女基本生育免费服务结算表 产妇姓名 身份证号 生育时间 生育医疗机构 医疗总费用 合规医疗费用 生育医疗待遇报销金额 农村孕妇住院分娩补助金额 报销说明：当合规生育医疗费用高于或等于2000时，免费服务结算金额＝2000－生育医疗待遇报销金额－农村孕妇住院分娩补助金额；当合规生育医疗费用低于2000时，免费服务结算金额＝合规生育医疗费用－生育医疗待遇报销金额－农村孕妇住院分娩补助金额。 审核人签名： 审核时间： 本人已按“免费服务结算金额”栏金额办理结算手续。 签字： 时间： 五峰土家族自治县卫生和计划生育局办公室 2017年9月15日印发 —8— 文件