硬膜下间隙阻滞课件.ppt

硬膜下间隙阻滞 孙永梅 硬膜下间隙阻滞是硬膜外阻滞的并发症之一，随着临床麻醉中硬膜下间隙阻滞的个案报道增多，硬膜下间隙阻滞也逐渐引起了麻醉医师的关注。近年的文献指出椎管内麻醉出现硬膜下间隙阻滞的概率为0.006％ 一0.17％，实际上，经影像学证实，其发生率比通常认为的还要高。下面拟就硬膜下间隙的解剖、生理，以及硬膜下间隙阻滞的临床表现、诊断与鉴别诊断、防治与应用价值进行简单学习。 硬膜下间隙的解剖 传统观念认为，硬膜下间隙是硬膜与蛛网膜之间的潜在狭窄腔隙。 后来，一些学者对硬膜下间隙的存在提出了质疑。Vandenabeele等 研究了人类脊膜的标本，没有发现硬膜下间隙。 近几年，Reina等 在电子显微镜下发现了硬膜与蛛网膜之间的超微结构，称之为硬膜--蛛网膜界面。Blomberg应用光纤技术证明了在人类66%的尸检试验可以轻易进入硬膜下蛛网膜外腔，其内只含有少量浆液以允许硬膜和蛛网膜之间相互滑动。 硬膜下间隙以颈部最宽，因此硬膜下间隙阻滞以颈部硬膜外阻滞时更易发生，也可发生于颈丛神经阻滞。 一些临床报道的异常广泛的阻滞经随后的影像学证实为硬膜下间隙阻滞。 硬膜下间隙阻滞的生理 硬膜下间隙的体积小，注射局麻药后由于毛细管效应以及硬膜下间隙下部的阻力大于上部，因此药物向头侧快速扩散，但是到达脊神经根还需要一定的时间，所以高平面阻滞的临床症状是缓慢出现的。 硬膜下间隙在同一节段背面和两侧有更大的潜在容量，因此脊神经前根相对较少受到局麻药的影响，即使硬膜下间隙注射大剂量局麻药也很少出现运动神经麻痹或者严重的低血压。 因硬膜下腔与颅内蛛网膜下腔不通，除非出现严重缺氧，一般不致引起意识消失。 硬膜下间隙阻滞的临床表现 少量局麻药引起广泛的阻滞平面为硬膜下间隙阻滞的最大临床特点。 硬膜下间隙阻滞的临床表现差别很大，典型的表现为以下几个方面： ①延迟出现（首次注入局麻药后15-20分钟）的广泛阻滞（常达12-15个阶段），但阻滞范围仍是阶段性的。骶神经支配区域，甚至低腰部仍保持正常。 ②由于局麻药在硬膜下间隙的背部扩散，动脉压变化相对较小，或仅轻度的低血压。 ③进行性的呼吸抑制和共济失调。 此外，单侧不均衡阻滞、延迟出现的阻滞不全以及交感神经阻滞与局麻药用量不成比例都应怀疑局麻药误入硬膜外间隙。 硬膜下间隙阻滞的诊断及鉴别诊断 硬膜下间隙阻滞的诊断目前尚无统一标准，依据Lubenow等 的意见，分为主要标准：① 抽吸试验阴性；② 注入局麻药后出现广泛的神经阻滞。次要标准：① 10min才出现迟延性感觉和运动神经阻滞。② 小剂量局麻药也能产生程度不等的运动神经阻滞。③ 交感神经阻滞与局麻药用量不成比例。根据主要标准和至少一项次要标准即可诊断。 影像学检查是诊断硬膜下间隙阻滞的可靠方法。 硬膜下间隙阻滞的鉴别诊断： ① 全脊髓麻醉：全脊麻的主要特征是注药后迅速发展的广泛的感觉和运动神经阻滞。低血压是最常见的表现。，患者可能很快意识不清、昏迷。全脊髓麻醉程度严重，非硬膜下间隙阻滞所能相比，容易鉴别。 ② 异常广泛的硬膜外阻滞：其首先存在有硬膜外间隙有效容量减少的病理或生理因素，如足月妊娠、巨大腹部肿块等可导致硬膜外间隙静脉回流不畅、静脉怒张引起。阻滞平面虽呈节段性，但比硬膜下间隙阻滞为小。 硬膜下间隙阻滞的预防及处理 ① 熟练掌握有关硬膜外阻滞的解剖和穿刺操作技术，明确进入硬膜外间隙的指征。 ②重视注入试验剂量后测试麻醉平面的重要性，要密切观察试验剂量的阻滞范围及生命体征的细微变化 。发生注射少量局麻药后的麻醉范围意外的宽广，即不应再次给药。 ③穿刺时要小心谨慎，尽可能避免进入硬膜外间隙后旋转Tuoky针。 处理： 一旦判断为硬膜下间隙阻滞后应立即终止给局麻药，密切监测呼吸、循环变化，纠正循环呼吸的紊乱。如血压下降加快补充血容量或同时使用血管活性药物，一般情况血压可维持平稳。常规吸氧，如呼吸抑制应积极辅助呼吸，必要时行气管插管，人工通气，以确保循环和呼吸的稳定。 硬膜下间隙阻滞的临床价值及前景 硬膜下间隙阻滞一般是硬膜外阻滞的并发症，麻醉医生不会特意应用此间隙实施麻醉。然而也有学者尝试将硬膜下间隙阻滞应用于临床。最初Mehta等报道应用于治疗癌性疼痛取得了满意的止痛效果。国内刘志奇等将罗哌卡因硬膜下间隙阻滞用于腰椎全椎板手术也达到了良好的麻醉效果。硬膜下间隙阻滞能否应用于临床有待进一步探讨。 * * 关于硬膜下间隙的存在曾存在过争议 造影剂主要局限在背侧。特点是造影剂不出椎间孔，不进入蛛网膜下腔。 *