社区高血压及2型糖尿病病例管理规范_设计思路课件.ppt

社区高血压及2型糖尿病病例管理规范?－－设计思路－－ 陈博文 中国医院协会社区卫生服务分会 2006年 高血压控制现状 全国高血压控制情况 2002 1991 18岁以上居民患病率 18.8% 12.2% 知晓率 30.2％ 26.6% 治疗率 24.7％ 12.2% 控制率 6.1％ 2.9% 中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较 问 题 为什么控制效果不好？ 能不能做好？ 如何做？ 慢性病控制面临的主要问题 理想化的防治理念与社会优先需求发生严重冲突。 由于筹资机制不完善，在条条管理、条块分割的管理服务体制下,部门利益和公共责任发生严重冲突,使许多公共卫生任务不能有效利用社区卫生服务平台。降低了疾病控制效率和效力。 慢性病控制面临的主要问题 专科化的、防治脱节的控制模式，防治效果有限。 缺乏相应的社区卫生服务适宜技术和相关的技术标准，医疗质量得不到保障。 “以人为本”的理念停留在管理者和服务者口头上，没有转化为实际行动 只有责任，没有有效激励。 规范应回答的问题 专科医生和社区医生如何分工？ 确定社区医生的培养方向是什么？ 如何实现慢性病的目标管理？ 如何实现综合防治，提高综合防治效果？ 如何实现社区慢性病管理实现可持续发展？？ 为什么选择高血压糖尿病 发病率高 增长速度快 并发症多 致残致死率高 主动控制效果突出 先期探索，积累经验 争论的问题 一个城市的社区慢性病管理规范： 发现社区的高血压病人 为高血压患者建立健康档案 将有关信息上报区CDC 对患者进行健康教育 要达到什么目标？ 基本原则 突出以人为本的思想，关注服务对象和服务的提供者的根本利益。 贯彻预防为主的方针，注重防治结合、医护结合。 注重规范化建设，避免条块分割管理服务模式，强调特殊性和普遍性的结合，提高服务质量。 根据优先权原则，依需求重点控制 充分利用社区卫生服务平台。 问 题 概念问题 慢性病管理－－－慢性病病例管理？ 何谓卫生服务中以人为本的思想？ 看人－－－看病 成功先决条件是什么？ 走好第一步－－－制定一个好的计划。 策略分析 医院做什么？ 诊断，治疗方案制定，重症抢救，治疗 医院的优势是什么？ 专科医生，科室齐全，设备好，技术威信高 医院的劣势是什么？ 病人多，医患关系淡薄，专科化程度太高，患者不方便，费用高，防治分离 策略分析 CHS优势是什么？ 病人相对固定，医患关系密切，患者方便，家庭医生 CHS的劣势是什么？ 费用也不低，科室不全，设备差，技术威信低。 CHS做什么？ 诊断？治疗方案制定？重症抢救？治疗？ 如何实施差异化战略？ 设计原则 抓住血压值是否正常这一主要矛盾，提高血压控制率为目标 切入点：提高患者的治疗依从性。 充分考虑到社区卫生服务机构的现状 人员素质和医疗设备状况满足不了高血压联盟的要求 设计原则 分清社区医务人员和专科医院医生的职责 社区病例管理 专科确诊，高危病例和疑难病例诊治 不以将全科医生培养成高血压专科医生为目的。 设计原则 强调优先需求，以现患病例个案的管理为主要手段。 提供基本的医疗卫生服务，促进高血压的综合管理 提高管理效力，降低管理成本，控制医疗费用 社区高血压病例管理基本条件 确定适度目标 提高治疗率和控制率。 利用现有工作资源，组织高效的团队 建立全科医生，社区护士团队 设计一个合理的流程、明确分工 病例管理流程 建立成功激励机制 服务量、服务质量、患者满意度 社区高血压病例管理流程图 社区糖尿病病例管理流程图 方案既往实施效果 管理人群血压下降显著 方案既往实施效果 方案既往实施效果 患者药品购买情况与血压控制的关系(中关村社区) 方案既往实施效果 不同高血压预防和控制适宜技术的患者控制率和医疗费用比较（2002年） 管理前后血压控制情况 （成都，2004 ） 在CHS实施病例管理成功的要点 运用差异化战略 病例管理 VS 疾病诊疗 服务规范化 VS 服务自主化 主动服务 VS 被动服务 一对一服务模式 VS 陌生服务模式 随访 VS