心血管病人手术的麻醉课件.pptVIP

心血管及高血压病人手术的麻醉 概 述 心脏和大血管病人的发身率呈上升趋势 心血管病病人的手术死亡率比非心血管病人高 心血管病病人的非心血管病手术危险性，在一定程度上高于心血管病手术 心血管病人麻醉和手术的危险性在于心血管病本身 、以及非心血管病对全身和心血管病的影响，以及手术类型、医疗水平和监测条件。 麻醉前评估 常规和特殊检查 1 心电图 多源性室早＞5 房颤心室率＞100／min 完全性房室传导阻滞心率＜40／min或停搏期≥0.3s 、Ⅱ°Ⅱ型 有症状的不完全双束枝传导阻滞 心肌缺血与运动耐量相结合 2 心脏超声 左室射血分数（EF） ＜0.4 左室舒张末期压力（LVEDP）＞18mmHg 心脏指数（CI） ＜2.2L/m2 3 影像学检查 多部位心室运动障碍 心胸比值＞0.7 4 放射性核素显像 可显示心肌可能发生缺血的区域和范围。 5 放射性核素心室造影术 可描绘心腔容积、射血分数、右心室与左心室每搏血量之比 。 5 心导管检查 可提供无创性检查无法取得的解剖和功能资料。 6 实验室检查 血常规、生化、凝血功能、心肌酶谱等。 7 心脏病的病情 先天性心脏病 左向右分流出现肺动脉高压 紫绀型风险＞非紫绀型 瓣膜病 瓣膜病有肺动脉高压 重度二尖瓣狭窄 重度主动脉瓣狭窄或关闭不全 房颤血栓形成 关闭不全风险＜狭窄 冠心病 心绞痛的严重程度 与运动的关系 发作时间 频率 心功能状况 麻醉前准备 调整心血管治疗用药 洋地黄类药物 术前24～48h停药可减少诱导和手术中的心律失常。 β－受体阻滞药和钙通道阻滞药 继续用药，必要时调整用药量。 避免撤药综合征和释放血栓素。 抗高血压药物 继续服用 利尿剂 术前停用 注意手术中补充血容量和钾 麻醉前准备 麻醉前用药 足够的镇静作用消除手术前的紧张和焦虑，但避免呼吸和循环抑制 冠心病加用β－受体阻滞药或硝酸酯类药物 法洛氏四联症加用艾司洛尔防止右室流出道痉挛 抗胆碱药的应用 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则 基本要求 保证心脏的氧供和氧耗的平衡。麻醉平稳、深度适度、循环稳定、通气适度、有效抑制应激反应 心肌的氧供和氧耗 氧供 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则 氧供需平衡 增加氧的供应 增加冠状动脉的灌注压：α-受体兴奋剂 增加冠状动脉血流：硝酸甘油、钙通道阻滞剂 增加氧含量：血红蛋白、吸入氧浓度 减少氧的需求 降低心率：β-受体阻滞剂、镇痛药、抗焦虑 缩小心室张力：硝酸甘油、钙通道阻滞剂、利尿剂 降低心肌收缩力：钙通道阻滞剂、挥发性麻醉剂 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则 麻醉选择和处理 根据手术创伤的大小、病人的病情及情绪和麻醉对循环功能的干扰选择局麻、硬膜外和全麻 中下腹部的硬膜外 胸10以下的蛛网膜下腔麻醉 全身麻醉剂对血流动力学的影响与剂量相关 避免缺氧和二氧化碳蓄积 维持血容量的稳定、纠正酸碱和电介质的稳定 二尖瓣狭窄避免心动过速、二尖瓣关闭不全适当增快心率 避免心律失常 加强监测 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则 全身麻醉 吸入麻醉剂：异氟醚心肌收缩力抑制轻 笑气，肺动脉高压和右室功能障碍禁用 麻醉性镇痛药对心脏功能影响小 依托咪脂对心功能影响小 全麻常用以镇痛药为主的静吸复合麻醉 肌松药选择对心率影响小的维库溴铵等 减浅插管的应激反应：芬太尼、氟哌利多 高血压病人的麻醉原则 高血压病人麻醉的注意事项 对病情的评估 是否是高血压：静息、非同日两次、三次均值 评估高血压病人的病期、发展情况、目前高血压程度、有无脏器（靶器官）受累及其严重程度、其他并存疾病以及治疗情况 麻醉前准备 控制高血压、继续服用抗高血压药 控制血糖，纠正心衰肾功能和电介质紊乱 高血压病人的麻醉原则 麻醉方式和药物的选择 麻醉方式 不易选用蛛网膜下腔麻醉 硬膜外腔麻醉防止平面过广 全麻易选用静吸互补麻醉 已有心、脑、肾等重要脏器受累的高血压病人，原则上应避免使用控制性降压 药物选择 不易选用氯胺酮 根据病情和手术要求选择对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法 高血压病人的麻醉原则 麻醉管理 血压维持在可以接受的水平 血压波动控制在基础值的20％ 对失血失液和硬膜外麻醉敏感 对全麻药易从小剂量开始 对牵拉和插管的应激反应敏感 对升压药敏感 血压过高可采用控制性降压：硝酸甘油、尼卡地平 注意及时输血、输液，维持内环境稳定 * 高血压病 风险性与重要脏器的损害程度相关一般耐受较好。 总的要求 改善心功能