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难治性高血压识别、评估及诊断步骤 　　难治性高血压的定义 　　目前，全球范围内对难治性高血压的定义有多个版本，《中国高血压防治指南2010》、《AHA（美国心脏协会）难治性高血压诊疗指南2008》采用以下定义。 　　在改善生活方式基础上，应用了3种不同机制、最佳剂量的降压药联合（包括1种利尿剂）治疗后，血压仍在目标水平之上；或至少需要4种药物（无论是否含有利尿剂）才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。这也是目前较为公认的定义。 　　难治性高血压的分类 　　在临床工作中，一旦筛查出符合难治性高血压定义的高血压患者，下一步则需对患者进行逐项评估，明确血压难以控制的原因，针对不同原因有不同的处理对策。难治性高血压一般分为以下3种。 　　①假性难治性高血压：包括血压测量不准，治疗依从性差，白大衣高血压；②继发性高血压：肾实质性高血压，内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲亢等），阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、肾动脉狭窄，主动脉缩窄；③真正难治性高血压。 　　难治性高血压的识别及临床特点 　　难治性高血压的识别根据定义，难治性高血压不难识别。在解读定义时需注意以下几点：①定义只涉及降压药物种数（≥3种）、剂量和血压值。②“血压在目标水平之上”指的是，一般患者诊所血压≥140/90 mm Hg，糖尿病或慢性肾脏病患者诊室血压≥130/80 mm Hg。③最佳剂量指药物说明书推荐的降压治疗剂量，如安博维150 mg，1次/日。④利尿剂包括：噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪、吲哒帕胺、吲哒帕胺缓释片）、襻利尿药（呋塞米、托拉塞米）、醛固酮拮抗剂（螺内酯或安体舒通）。⑤定义未规定联合用药治疗时间，要求至少4周，一般需观察3～6个月。 　　难治性高血压的临床特征 当有下列情况存在时，可以预测患者血压难以控制，尤其是多种情况并存时。 　　高龄 年龄越大，动脉硬化越显著，血压也更难控制。老年人血压以收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大为特点，即单纯收缩期高血压，系动脉硬化、大动脉弹性减退导致。故老年患者收缩压常难以控制，是难治性高血压的一个特点。 　　基础血压高 难治性高血压患者的基础血压（服药前血压）高，一般均在2级（即160/100 mm Hg）以上，相当一部分患者血压在3级（即180/110 mm Hg）以上。其初始用药即需要2种，血压未控制，加用1种利尿剂后，血压仍不达标。 　　肥胖 难治性高血压患者中肥胖问题颇为突出。BMI30 kg/m2者血压明显较BMI2者难以控制。肥胖不仅影响血压的准确测量，而且影响钠离子排泄、增强交感神经活性以及激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统的作用，直接引起血压升高及降压药物疗效的减弱。 　　慢性肾脏疾病 合并慢性肾脏疾病（多系糖尿病肾病），血清肌酐水平133μmol/L时，血压常难控制。 　　糖尿病 合并糖尿病者血压常难以控制。 　　高血压靶器官损害明显 高血压心脏损害，如左室肥厚（心电图示左室高电压、心脏超声示左室壁增厚），血管损害（颈动脉、下肢动脉粥样硬化），眼底改变（视网膜出血、渗出，视乳头水肿）明显。充血性心力衰竭、脑卒中、心肌梗死和肾功能不全等并发症危险性高。 　　不良的生活方式 患者大多有过量饮酒、长期大量吸烟、嗜咸饮食及睡眠不足等不良生活方式。 　　难治性高血压的临床评估及诊断 　　评估的方向 　　确诊为难治性高血压 正确测量血压，评估治疗的依从性，以排除假性难治性高血压。 　　寻找血压难以控制的原因（包括继发性高血压） 大多数情况下，血压难以控制是多因素造成的，如肥胖、高钠饮食、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、慢性肾脏疾病，这些都是常见的原因。 　　搜索靶器官损害 靶器官损害如眼底病变、肾脏损害、左室肥厚、血管损害等的存在也为难治性高血压的评估提供依据。 　　评估的手段 　　病史 询问病史时注意：①高血压的病程，血压水平及进展过程；②治疗的依从性；③之前对降压药物的治疗反应，不良反应；④目前的用药情况，包括中药及非处方药；⑤提示可能为继发性高血压的一些症状，如白天嗜睡、打鼾、呼吸暂停，则高度怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停；如有外周动脉疾病（如下肢动脉粥样硬化狭窄，典型症状为间歇性跛行）或冠心病病史，则肾动脉狭窄的可能性增加；如血压波动明显，伴阵发性头痛、心悸、出汗，则嗜铬细胞瘤可能性大。 　　评估依从性 注意询问的方式，讨论的内容包括药物不良反应，药物的花费，服药是否方便等。 　　正确测量血压 被测者坐位、背靠椅背，安静休息至少5分钟，使用合适的袖带，上臂与心脏水平；至少测定2次，间隔1-2分钟，取2次血压的平均值。应测量双上肢血压，取读数偏高一侧的血压记录。测定卧位和直立位血压，评估是否存在体位性低血压。 　　体格检查 体格