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难治性高血压诊治、评估简易流程 　　我国高血压患病率高、致残率高，高血压已成为我国的一种重大的公共健康问题。难治性高血压在临床上也较常见，约占高血压的5～30%，是临床工作中比较棘手的问题。对难治性高血压作出有效的诊断、评估建立简易诊治流程，有助于提高患者血压的达标率。 　　1 定义难治性高血压（resistanthypertension，RH）又称顽固性高血压[1]或高血压的抵抗，是指在使用包括一种利尿剂在内的、足够剂量而且搭配合理的3种或3种以上降压药物，血压仍不能控制在140/90mmHg以下。对新近诊断为高血压或尚未接受降压治疗的高血压患者，不论其血压水平有多高，都不包括在本定义中。 　　2 难治性高血压诊断及病因确定高血压干预手段，是基于明确的血压诊断，因此确定是否存难治性高血压的第一步，是需要排除由于白大衣效应等原因所导致的假性难治性高血压。24小时动态血压检测（ABPM）对于诊断白大衣性高血压是十分关键的。在病因方面：高盐摄入、肥胖以及睡眠呼吸暂停以及继发性高血压均与血压持续增高以及血压的控制不良有关。应当进行有效的评估。 　　3 难治性高血压治疗的关注点 　　3.1 临床评估：对难治性高血压首先要进行临床评估，而临床评估的目的是明确是否为真正的难治性高血压；以及明确靶器官损害状况。评估的内容包括：①评估诊疗史；②评估生活模式；③评估正确测量血压的方法；④体格检查的评估；⑤实验室检查的评估；⑥治疗依从性评估。难治性高血压的诊治流程如下：（见图1） 　　3.2 多因素治疗，最大限度提高患者的依从性：新指南在治疗建议中又根据难治性高血压的病因强调了多因素治疗，并重点提到了“盐皮质激素受体拮抗剂的应用”。（1）新指南提到应用以下多种方法来提高患者的依从性：处方尽量简单，可选择长效药物；增加随访的频率；建议患者记录自己血压的变化；包括护士、药师、营养师在内的梯队治疗。（2）加强限制食盐的摄入方面管理，给出的限制的食盐量为每天小于5.855g；要考虑到食物中的其他钠离子来源，例如小苏打（碳酸氢钠）。并提倡DASH（一种富含低脂奶、高钾、高镁、高钙、低饱和脂肪酸的饮食，dietaryapproachestostophypertensionorDASHdiet）饮食。通过DASH饮食平均可以降低血压11.4/5.5mmHg。 　　3.3 药物治疗方案：美国AHA指南提出以联合治疗方案为主，提出对已经应用3种降压药物的难治性高血压患者（ACEI或者ARB、CCB和噻嗪类利尿剂）加用小剂量醛固酮拮抗剂（需要评估肾功能和潜在高血钾的风险）可使难治性高血压患者从中获益。对夜间血压增高的患者，新指南指出可在睡前服用至少一种降压药，较好的药物为RAS抑制剂（ACEI或ARB）。如血压仍不能达标时可以考虑联合β_受体阻滞剂、α_β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。血压仍不能达标时，可乐定、利血平等中枢神经抑制药物可作为联合方案的第五种降压药物的选择。 　　3.4 新的介入治疗方法：经皮导管肾脏交感神经去除术：经皮导管肾脏交感神经射频消融技术是治疗难治性高血压的一项新技术[2]。由于肾脏交感神经传入和传出纤维分布在肾动脉壁下方的浅表部位，其活性与高血压的发生和维持密切相关，在肾动脉局部进行射频消融能损毁肾脏交感神经而不累及其他腹部、盆腔或下肢的神经组织，可以使血压降低。但此技术还缺乏大规模临床试验数据的支持。需要通过RCT研究对难治性高血压的交感神经射频消融的治疗技术进行评价，并获得对这新的难治性高血压的治疗方法的确认。难治性高血压的治疗流程（见图2[3]） 　　4 小结难治性高血压（RH）是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象，明确的诊断和有效的治疗至关重要。但需要仔细地甄别病因、继发性高血压。动态血压监测及家庭血压测量需作为重要的诊断手段。合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗（包括利尿剂）是控制血压的关键，其中，利尿剂、α_β受体阻滞剂以及中枢神经拮抗剂的应用是不容忽视的。对于药物控制无效的真性难治性高血压患者，介入性RDN技术是一种治疗方法；但是，因其还处于研究阶段，需严格选择适应症、按操作规程慎重、有序地开展。 　　参考文献 　　[1]CalhounDA，JonesD，TextorS，etal.Resistanthypertension：diagnosis，evaluation，andtreatment：AscientificstatementfromtheAmericanHeartAssociationProfessionalEducationCommitteeoftheCouncilforhighBloodPressureResearch[J].Hypertension，2008，51（6）：1403-1419