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如何利用急诊心电图推测梗死相关病变 意 义 仔细阅读急诊ECG，结合临床表现术前推测梗死相关血管（IRA）和部位，有助于： 指导需要急诊干预的血管 判断预后 交待病情 基本概念复习 基本概念 基本概念 2000年ESC/ACC提出的AMI诊断ECG新标准： ST段抬高≥0.2mv (v1～v3导联)，ST段抬高≥0.1mv(aVR以外的其他导联) 上述改变出现于2个或2个以上导联。 q波时间≥30ms，深度≥0.1mv; 上述改变出现于2个或2个以上导联。 基本概念 因胸痛或AMI出院的患者中，最常见的梗死相关血管是LAD（44-56%），RCA（27-39%），LCX（17%） 基本概念 心电图急性前壁AMI预测LAD特异性高，95% 心电图急性下壁AMI，如无正后壁和侧壁变化，预测RCA闭塞有高度特异性 如单纯正后壁和侧壁变化，高度提示LCX闭塞。LCX闭塞可无特异性ECG改变（因侧支关系），ECG预测值最低。 LAD闭塞和前壁心梗 LAD走行于前室间沟，分出对角支和间隔支，下行支可绕到心尖下部。 LAD闭塞可导致： 前间壁心梗：V1-3 前壁心梗：V1-4 前侧壁心梗：I, aVL,V5-6 广泛前壁心梗： I, aVL,V1-6 前壁AMI时下壁ST段压低对推测病变位置的意义 2-3个下壁ST段压低≧ 0.1mv提示病变位于D1近端或D1远端合并D1病变。 以III, aVF导联ST段压低≧ 0.1mv预测病变位于D1近端或D1远端合并D1病变：敏感性大于50%，特异性大于80%。 其他提示LAD近段闭塞的表现 I、aVL导联ST段同时抬高(广泛前壁,D1水平)伴下壁导联ST段压低。 还有四项指标提示LAD闭塞发生在S1水平,以往很少引起重视: aVR导 联ST段抬高(敏感性43%,特异性95%); 右束支阻滞(敏感性14%,特异性100%)。 侧壁导联原有的间隔性q波消失(敏感性30%,特异性94%); v5导联ST段压低(敏感性17%,特 异性96%); 重视aVR导联ST段抬高的意义 Engelen分析了100例LAD闭塞AMI患者的ECG特点，其研究结果表明S1以近的LAD闭塞患者中，aVR导联ST段抬高的比率可达43%，S1以远闭塞者则仅有5%。 Engelen考虑其原因系间隔基底部的透壁性损伤（损伤电流指向右肩）所致 Gorgels 的研究也表明aVR导联ST段抬高可以用于评价严重的左主干狭窄。 Yamajj的研究还表明aVR导联ST段抬高幅度与LM闭塞患者预后相关。 LADo（S1以近）闭塞，aVR ST段抬高 男性，70岁，AP行LAD支架置入，支架内亚急性闭塞。 LADp在S1之后，AVR不抬高 男性，66岁 LADoS1以近 CRBBB 男性，75岁 LAD中远段闭塞 与LADp闭塞比较 I 、avl导联较少出现ST段抬高, 下壁导联较少出现ST段压低，且其程度明显低于左前降支近端闭塞 (下壁导联ST段压低平均幅度：0.9mm vs 1.9mm)。  男性，66岁 LM闭塞 由于IRA为LM的AMI患者病情凶险，此类患者占AMI的真实比例难以确定，其与造影对比的ECG表现研究亦少见。 Shihara报道日本全国的一项登记结果，2211例AMI行急诊PCI治疗，其中25例（1.1%）急诊干预LM， 从1995年1月到2004年12月，朝阳医院心脏中心共完成AMI的急诊PCI治疗1343例，其中梗死相关血管（IRA）为LM的患者11例，占总例数的0.82％ LM闭塞 通过与其他血管闭塞的AMI心电图表现比较： Kurisu的研究： II,III, aVF ST段压低更明显和左前分支阻滞 aVR和aVL ST段都抬高，同时aVR ST段抬高大于V1 Yamji的研究： aVR ST段抬高 V1 ST段抬高不明显 朝阳医院的研究： aVR ST段抬高 V1－3 ST段抬高不明显 LM闭塞 LM闭塞＝ LAD S1近端闭塞＋LCX的闭塞Yamajj和Kurisu认为： LM闭塞者存在LAD S1近端闭塞，故可出现aVR ST段抬高 LM闭塞者还存在LCX的闭塞，而LCX所供应的后壁心肌损伤所致的电流改变，部分抵消了LAD闭塞所致前壁V1-3导联的ST段抬高，从而出现了与LAD组比较，V1-3导联的ST段抬高不明显或甚至压低的现象。 我们认为，LCX闭塞对前壁导联的ST段抬高幅度的影响可能与LCX发育大小有一定关系 LM闭塞 LM闭塞 男性，55岁，急诊PCI后存活，随访良好 侧壁心梗 左室前侧壁由D1和OM1双重供血 D1和OM1闭塞均可以引起侧壁心梗 与D1闭塞比较，如果I, aVL ST段抬高伴有V2导联ST段明显压低，IRA通常是OM