急性期脑卒中规范化治疗技术方案应用与推广课件.pptVIP

卫生部十年百项《急性期脑卒中规范化治疗技术方案应用与推广》全国推广项目计划 主办单位 中华人民共和国卫生部科教司 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 复旦大学附属华山医院 急性期脑卒中的规范化治疗技术方案2009 脑卒中院前急救的评估与处理 急诊评估与诊断 脑卒中早期诊断技术的应用 脑卒中单元或中心的建立 急性期的特殊治疗 急性期并发症的处理与支持 脑卒中的一般治疗措施 脑卒中早期二级预防的启动 早期神经康复措施建议 急性期的特殊治疗 急性脑梗死是主要的卒中类型，占所有卒中的近80%，脑组织的缺血性损害也是各种脑损伤后主要的病理生理机制 针对缺血性损伤的不同环节进行特异或非特异的干预包括 血管再通、重建循环 神经保护性干预 各种传统医学的治疗方法（包含中医药的治疗） 血管再通重建循环、改善脑组织灌流的治疗 溶栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 降纤治疗 扩容和扩张血管治疗 外科和血管内介入治疗 rtPA溶栓治疗卒中的有效临床证据 1995年，RCT-NINDS试验结果，获得FDA批准，得到国际指南推荐！ 发病3小时内，rtPA 0.9mg/kg，静脉注射10%+滴注90%，60mins rtPA溶栓治疗卒中的延长治疗时间的证据 2009年rt-PA的AHA指南 延长静脉溶栓的时间窗 rt-PA 可用于卒中后3-4.5小时符合适应症的患者（I类建议 B级） 治疗适应症与2007年指南类似，但需排除 年龄80岁 口服抗凝药，INR或＝1.7 基线NIHSS评分25分 或同时具有糖尿病及既往卒中 rt-PA时间窗延长后的疗效尚未与取栓治疗等相比较，且3-4.5h静脉rtPA的确切除外标准尚未建立。 （IIb 类建议 C级） 中国2010年新指南 动脉溶栓的推荐建议 血管内治疗的临床指南 各种干预方案时机的循证依据 急性期缺血性脑血管病血管内治疗临床途径（推荐） 溶栓治疗的临床证据 - 缺血半影区：PWI/DWI 血管再通与良好临床预后：Meta-Analysis 不同干预方式的再通率 自发再通 24.1% 静脉溶栓再通 46.2% 动脉溶栓再通 63.2% 动静脉联合溶栓 67.5% 机械取栓再通 83.6% 3 m良好预后，OR 4.43（95%CI，3.32 - 5.91） 3 m 病死率 ，OR 0.24（95% CI，0.16 - 0.35） 症 状 性出血，OR 1.11（95% CI，0.71 - 1.74） 急性缺血性脑卒中的抗血小板治疗 抗血小板治疗对血管终点事件减少 抗血小板治疗的基石：阿司匹林 减少卒中RRR 13% 有效剂量范围：50 – 150mg 阿司匹林的胃肠道副作用呈剂量依赖 低剂量： 160mg 中剂量：160 - 325mg 高剂量：500 - 1500mg 急性卒中抗血小板治疗 二级预防-抗血小板治疗 ABCD2+MRI 预测TIA后卒中复发风险 DWI 血管病变与卒中的风险 大脑中动脉狭窄患者的急性脑梗死机制- DWI和微栓子监测研究 MES预测ICA狭窄患者的卒中风险 双联抗血小板治疗减少ICA狭窄的MES 氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对于有大动脉狭窄和微栓子信号的急性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者减少梗死的疗效比较 急性卒中早期双联抗血小板治疗的启示－CARESS CLAIR 在颅内动脉粥样硬化为主的亚洲患者中，氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林可以有效减少微栓子信号 联合治疗较单药治疗有减少卒中再发的趋势，结合CARESS研究结果，联合治疗显著减少治疗7天内的卒中再发风险 急性缺血性脑卒中的抗凝治疗 迄今为止，急性期抗凝治疗已应用近50余年，针对普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等制剂进行了广泛临床研究，尚无肯定的临床证据。 临床试验的荟萃分析显示抗凝药治疗不能降低随访期末的病死率或残疾率。 急性缺血性脑卒中的降纤酶治疗 大量数据提示急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原和血液粘滞会增高，干预血浆纤维蛋白原的临床措施可能有助于脑梗死患者的预后。 诸多蛇毒制剂能显著降低血浆纤维蛋白原水平，尤其在合并高纤维蛋白原血症的患者可能更有益。但是尚缺乏肯定有效的临床证据。 治疗药物包括 安克洛酶（Ancrod） 巴曲酶、以及降纤酶 急性缺血性脑卒中的扩容和扩张血管治疗 中国2010指南：神经保护剂的治疗 针对急性缺血或再灌注过程中半暗带组织的药物可减轻缺血性脑损害的级联反应，已有大量基础实验研究显示有效减轻缺血性损伤，但是多数临床试验却得出令人失望的结果。 国际神经保护药物治疗 国内神经保护新药临床试验 急性卒中治疗的有效临床证据 指南依据： 卒中组织化管理（整体有效管理） 4.5小时治疗窗内，血栓溶解与血管再通（有效药物治疗）