盐城锦宏纺织有限公司事故调查报告.doc

盐城市锦宏纺织有限公司 “3·27”机械伤害一般事故调查报告 2014年3月27日6时13分，位于我县长荡镇胜利桥工业园内的盐城市锦宏纺织有限公司前纺生产车间发生一起机械伤害事故，造成一名梳棉挡车女工死亡。 依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，并根据县政府的指示要求，县安监局会同相关部门组成盐城市锦宏纺织有限公司“3·27”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组）。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问事故相关人员和专家论证，初步查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故单位概况及有关情况 (一)事故单位概况 盐城市锦宏纺织有限公司（以下简称锦宏公司）位于射阳县长荡镇胜利桥工业园内，于2011年6月1日成立。法定代表人为平士春，股东三人分别是平士春、陈中仁、秦立中。公司注册资本160万元人民币；经营范围包括棉纱、腈纶纱、棉腈混纺纱、涤纶、棉布加工、销售。 (二)事故车间相关情况 该公司现有一幢生产车间，面积大约1000 m2，车间西半部为前纺工段，靠西墙自南到北排有1号、2号2台清花机，清花机东侧是并排6台梳棉机和2台并条机，东半部是后纺工段，排有粗纱机、细纱机、络筒机等纺织设备。由于该公司经济效益下滑，公司负责人为减少用工、节约成本，安排梳棉挡车工同时兼清花挡车工的工作。 二、事故发生经过、事故救援、事故损失、事故报告及死者情况 （一）事故发生经过及事故救援情况 根据车间现场监控显示，2014年3月27日5时40分，正在当班的锦宏公司梳棉挡车工刘德梅发现正在运行的1号清花机出现故障，于是关掉1号清花机，开启北侧的2号清花机，随后到梳棉机区域工作。6时10分，刘德梅来到1号清花机旁，启动1号清花机打手上升按钮，随后准备清理清花机上缠绕的杂物。在清理过程中，她将头部伸入清花机外壳支柱和打手之间的空隙，用左手清理清花机上缠绕的杂物（此时清花机打手仍在缓慢上升）。6时13分，刘德梅头部被上升的打手和清花机外壳夹住，她急忙用右手在清花机操作台上摸索，试图按到打手下降按钮进行自救，但没有成功。6时15分，当班组长谷兴珍巡查到清花机旁，发现异常情况后，立即关闭电源并打电话通知公司副总陈中仁和副总秦立中。陈中仁赶到现场后又立即拨打110、119、120求救，并在现场组织机修工拆解设备救人。7时左右，公司人员将刘德梅从清花机上救下，随后送县医院经抢救无效死亡。 （二）事故报告情况 事故发生后，公司副总陈中仁和秦立中立即组织救援，并在事故发生后分别向110、119、120求救。长荡镇政府在接到当地派出所汇报后于9时左右向县安监局电话报告事故简要情况。 （三）事故造成的人员伤亡情况 该事故造成一人死亡。死者刘德梅，女，锦宏公司梳棉挡车工，1967年8月14日出生，住射阳县盘湾镇振阳村6组。 （四）事故造成的经济损失情况 事故造成的直接经济损失为人民币70万元。 事故发生原因和事故性质 （一）直接原因 梳棉挡车工刘德梅违反清花机安全操作规程作业，未待清花机打手停止移动，就开始清理操作，同时在操作过程中，疏忽大意，忽视了正在上升的打手可能对其造成伤害。 （二）间接原因 1、锦宏公司未建立健全安全生产责任制，落实安全生产主体责任。 锦宏公司安全生产责任体系不健全，相关人员安全生产职责划分不清，责任不明，公司安全生产工作疏于管理，安全生产主体责任不落实。 2、锦宏公司对从业人员安全教育培训不到位。 锦宏公司未对从业人员开展岗前三级安全培训教育工作，仅通过班组长、车间主任等管理人员进行一些口头交待，从业人员没有全面熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，不能真正掌握本岗位的安全操作技能，缺少预防事故和应急处理的能力。 3、锦宏公司劳动组织不合理，现场混乱，存在交叉作业。 刘德梅是梳棉挡车工，不仅负责6台梳棉机，同时还负责照看2台清花机。两种不同机器同时由一人负责，存在交叉作业，极易导致从业人员操作失误。同时公司也未能安排管理人员进行有效督查。 4、锦宏公司安全生产规章制度和安全操作规程不健全。 锦宏公司安全生产规章制度和安全操作规程不健全，制定的安全生产规章制度不规范，安全操作规程也未分工种和岗位，安全生产工作无章可循。 （三）事故性质 综上原因分析，调查组认为，这起事故是由于挡车工人违反安全操作规程，疏忽大意，公司未建立健全安全生产责任制，落实安全生产主体责任，对从业人员安全教育培训不到位，劳动组织不合理，现场混乱，存在交叉作业，安全生产规章制度和安全操作规程不健全