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2008 第二届齐鲁心肺脑复苏及胸痛论坛心源性猝死的防治 天津心脏病学研究所 天津医科大学第二医院心脏科 李 广 平 2008-12-06 山东·济南 心脏性猝死 Sudden Cardiac Death 1966年Kuller等提出了心脏性猝死的概念 1997年Braunwald完善了SCD的定义。 定义: 将由于心脏原因导致的1小时之内发生的不可预料的死亡定义为SCD。 SCD的临床流行病学 临床证实的SCD发生率并不很明确，SCD发生率在0.36‰~1.28‰之间。 据文献报告，美国每年发生SCD大约35万例，占人口总数的1‰。 来自我国北京的流行病学资料统计数字表明，SCD的男性平均发生率为10.5/10万，女性平均发生率为3.6/10万。 据估计我国每年发生SCD超过55万例，实际发生数字可能更高。 SCD的临床病因学概述 大约75%~80%的SCD是由于恶性室性快速性心律失常引起的，仅少部分（大约20%）是由于缓慢性心律失常引起。 引起SCD的快速性心律失常主要是室性心动过速（VT）和心室纤颤（VF），缓慢性心律失常则包括窦性心动过缓、窦房传导阻滞或窦性停搏、房内传导阻滞和房间传导阻滞、房室传导阻滞（分成房室结阻滞、希氏束阻滞）和室内传导阻滞（分成左束支、右束支、左前分支和左后分支阻滞）等。 SCD的临床病因学概述 与SCD有关的心律失常既可以是由于器质性心脏损害引起的，也可以是由于一过性因素引起，如严重的电解质紊乱、药物影响、严重的心肌缺血和心力衰竭等 SCD最常见的病因为冠状动脉疾病，2/3的SCD与冠状动脉疾病及其并发症有关。 SCD的临床病因学概述 与心律失常猝死可能直接相关的电疾病：Brugada综合症、LQTS、ARVC/ARVD、 可能与心律失常猝死直接和非直接相关的疾病：马凡氏综合症、肥厚型梗阻性心肌病、急性肺栓塞、急性心肌梗死、心脏破裂、主动脉夹层、… 可以导致猝死的其他疾病：急性坏死性胰腺炎、颅内出血或蛛网膜下腔出血、电解质紊乱、…. 快速性心律失常与心脏性猝死 室性心动过速 阵发性VT和VF是导致SCD最主要的快速性心律失常，也是临床上最严重的恶性心律失常。室性心动过速的病因学十分复杂，除了心脏病本身可以引起VT外，其它系统的许多病因也可以引起VT。 就心脏原因引起的VT而言，几乎所有的心脏病都可以发生VT。此外，还有一部分VT并不能提出其真正的病因而被称为特发性VT，而这部分特发性VT并不少见。特发性VT极少导致SCD。 室性心动过速 VT的最常见病因仍为冠状动脉疾病，其余为心肌病、高血压病、瓣膜病等。 有文献报告，几乎所有的急性心肌梗塞患者在发病后都发生过室性心律失常。 在缺血性心脏病中发生VT的机率仍很难有确切的数字。 临床上诊断VT的病因是比较困难的。 室性心动过速 VT的临床表现有较大的变异性，其轻重程度既依赖于VT的基础心脏病状态，也取决于VT的频率。心脏功能越差，VT的频率越快，持续时间越长，症状就越明显。 有较严重症状者常是发生于持续性VT，甚至发生SCD。很短阵的VT一般症状较轻，可仅有心悸感。 心室扑动/心室纤颤 心室扑动和VF是最恶性的心律失常，其中有相当一部分是临终前的心律失常表现。 VF大多数发生在有严重心脏疾患的病人，可以直接发作VF，也可以是发生在VT之后。 部分VF发生在心脏结构和功能正常人，称之为特发性VF。特发性VF的病因不详，部分可能与亚临床表现的心肌炎、心肌病有关，也可能就是临床未能诊断的Brugada综合征，或年轻人心脏性猝死综合征等。 特殊类型的 室性心动过速 多形性室性心动过速 致心律失常性右心室心肌病 Brugada综合征 双向性室性心动过速 儿茶酚胺敏感性室性心动过速 非阵发性室性心动过速 特发性室性心动过速 无休止性室性心动过速 预激综合征 多形性室性心动过速 多形性VT是指VT伴连续变化的QRS形态，节律不规则，频率200次／分，一般持续10个心动周期以上 根据QT间期的长短可将其分为两类： QT间期延长的多形性VT（TDP） 短QT间期或QT间期正常的多形性VT 多形性室性心动过速 尖端扭转性VT是多形性VT的一种重要类型，其心电图特点为QRS波群形态多变，主波方向沿等电位线上下扭转，故此得名。在先天性或获得性QT间期延长的基础上发生，先天性QT间期延长综合征是由于控制心脏钾通道或钠通道基因突变所致。 多形性室性心动过速 获得性QT间期延长综合征多与药物、电解质紊乱（低血钾、低血镁）、严重窦性心动过缓、脑血管意外和严重心肌缺血有关，少数原因不明。 诱发QT间期延长的常见药物有Ⅰa、Ⅰc类和Ⅲ类等抗心律失常药物，三环类抗抑郁药，抗组胺药，红霉素类药物。 致心律失常性右室发育不全 致心律失常性右