昏迷病人的护理课件_9.ppt

昏迷病人的护理 急诊科 昏迷定义 是意识完全丧失的一种严重情况，病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射 角膜反射 瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。 病因 ⑴由于大脑病变引起 脑血液循环障碍：脑出血 脑血栓形成 脑梗塞 高血压脑病等 中枢神经系统感染性疾病：脑膜炎 脑脓肿 颅内占位性病变：颅内肿瘤 颅脑损伤：颅内血肿 分类及临床表现 浅昏迷：意识不随意运动丧失 对周围事物及声音 光刺激无反应 但对强烈疼痛刺激 如压眶等可出现痛苦表情和防御性躲避运动 可见除腹壁与提睾反射消失外，其他各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在；体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 深昏迷： 是最严重的意识障碍。随意活动完全消失，各种生理反射消失，全身肌肉松弛 对各种刺激均无反应 吞咽咳嗽 角膜瞳孔 等反射均消失 呼吸不规则 血压可下降 大小便失禁或潴留 机体仅能维持最基本的生命活动 中度昏迷 介于浅昏迷和深昏迷之间即意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动， 对强刺激有反应 角膜反射减弱 瞳孔对光反应迟钝为特征 意识障碍gcs评分 用格拉斯哥昏迷评分法来判断病人的意识情况，比较客观。评分标准：15分；正常。 15分～13分：轻度昏迷， 9分～12分：中度昏迷， 8分~5分：重度昏迷， 5分~3分：特重度昏迷 睁眼 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼 语 言 5回答正确 4回答错误 3含糊不清 2唯有叹息 1无反应 运 动 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激回缩反应 3-肢体屈曲 2-肢体伸直 1-无反应 护理评估 一、询问病史 昏迷的起始及被发现的过程 昏迷时的伴发症状 发生昏迷时的年龄及季节 有无原发疾病、局部感染及既往发作史 昏迷现场有无安眠药、农药等痕迹。 护理评估 二、评估生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 意识及瞳孔 昏迷病人须戴有条码式手腕带，并注明床号姓名、性别、年龄、诊断等信息。 护理评估 三、仔细体检判断昏迷程度 浅昏迷 随意运动消失，对外界的语言、呼喊声或强光刺激无反应，对强烈的疼痛刺激能引起肢体简单的防御性运动和疼痛表情。吞咽、咳嗽、瞳孔对光反射、角膜反射及眶上压痛反应存在。 深昏迷 对外界的一切刺激，包括强烈的疼痛刺激均无反应；各种反射包括对光反射、角膜反射均消失，眶上压痛多消失，瞳孔散在，全身肌肉松弛，血压偏低，大小便失禁。 护理措施 一、紧急救护 1. 安置病人 脱病人衣服，取卧位体位， 头偏向一侧 床头抬高15-30° 有利于脑水肿消退 防止舌根后缀阻塞呼吸 抽搐发作时，用开口器压舌板置于病人上下齿之间，取下假牙，防止舌咬伤及误入引起窒息 2. 改善通气功能 保持呼吸道通畅、吸氧及控制性呼吸 3. 建立静脉通路，维持循环功能 4. 降颅压应用脱水剂治疗 护理措施 二、密切观察病情变化 1.观察病人意识水平 2.观察病人眼球、瞳孔状态，观察其有无痉挛、瘫痪。 3.检查其生命体征 4.观察其身体有无创伤，皮肤色泽，有无发绀 5.有无尿潴留或尿、便失禁 6.向患者及发现病人者了解发病后情况 护理措施 三、一般护理，防止合并症 1.?病人尿失禁时，应插入尿导管留置。 管道均应按规定贴有标识 2.?促使病人每日排大便 3.病人应每两小时翻身1次 4.采用无菌操作法吸引病人气管内的分泌物，病人每次翻身后必须拍其背部并吸除分泌物，以防止肺炎。 护理措施 5.??保持病人全身皮肤清洁，尤其注意眼、角膜、口腔、外阴及臀部等处的清洁与保护。 6.?帮助病人使各个关节处于良好的功能位置，以预防手足的挛缩、变形及神经麻痹。 7.??病人如已插入胃管或鼻饲管，应定时观察其回抽液，以便早期发现上消化道出血。 各种管道均应按规定贴有标识 8.定期检查病人粪便，观察有无潜血反应。 护理措施 饮食护理 昏迷病人2-5天内均应禁食， 静脉输液及输入高营养液维持营养，长期昏迷时应鼻饲流质饮食 鼻饲食物可为牛奶 米汤 面汤 菜汤 肉汤和果汁 水 等， 另外也可将牛奶鸡蛋淀粉菜汁等调配在一起 制成稀粥状的混合物 鼻饲给病人， 每次鼻饲量不超200毫升 温度38-40° 每日4-5次 鼻饲时 应加强 病人所用餐具的清洗 消毒 护理措施 口腔护理 昏迷病人吞咽反射减弱或消失 口腔分泌物集聚 易引起细菌及霉菌感染 注意观察患者口腔黏膜的变化 用生理盐水棉球清洁口腔 每日两次 口唇干裂者可涂石蜡油 口腔黏膜破溃者 涂龙胆紫或西瓜霜 护理措施 防止