肝性脑病_3课件.ppt

肝性脑病 Hepatic encephalopathy, HE 定义 由严重肝病引起，以代谢紊乱为基础,中枢神经系统功能失调的综合征 主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷 门体分流性脑病：门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间存在侧支循环，大量门静脉血绕过肝直接流入体循环 轻微肝性脑病（MHE）：无明显肝性脑病的临床表现和生化异常而精细的智力测验和（或）电生理检测发现异常的情况。过去称为亚临床性肝性脑病或隐性肝脑 病因 各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化）约占70%，或有门体分流者 小部分：重型病毒性肝炎 中毒性肝炎和药物性肝病的急 性或暴发性肝衰竭阶段 更少见：原发性肝癌 娠期急性脂肪肝 严重胆道感染 诱因（10） 上消化道大出血 大量排钾利尿 放腹水 进食大量高蛋白质食物 催眠镇静药 麻醉药 感染 尿毒症 便秘（腹泻） 外科手术 病理理生基础 肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间的侧支分流 来自肠道的毒性代谢产物未被肝解毒和清除，经侧枝进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱 暴发性肝衰所致的HE与门-体性HE发病机制不尽相同 血吸虫性肝纤维化虽有侧支循环但肝功较好，很少发生HE 发病机制 （一）氨中毒学说 是门体分流性脑病的发病机制。PET（正电子发射体层显像）显示HE患者血氨增高，BBB对氨的通透面积增大、大脑氨的代谢增高 1 氨的形成和代谢 来源：肠道、骨骼肌、肾。胃肠道是主要门户。 产生：尿素经肠道细菌的尿素酶分解产生氨（大部分）， 食物中的蛋白质被肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产生（小部分），共约4g/d 吸收 ：以非离子型NH3（有毒性，且能通过血脑屏障）弥散入肠膜，其吸收率比 NH4+（相对无毒，不能通过血脑屏障）高得多 ；影响吸收: PH﹥6时,NH3大量入血；PH〈6时则从血液转至肠腔排泄。 肾：谷氨酰胺→谷氨酸+氨 骨骼肌、心肌在运动时也产生氨 2 清除血氨主要途径 尿素合成：大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸循环转变为尿素； 肝、脑、肾在ATP供能条件下利用消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺（a-酮戊二酸+NH3→谷氨酸+NH3→谷氨酰胺） 肾：排氨的主要场所，排尿素，在排酸的同时排NH4+ 可从肺少量呼出 HE时血氨增高的原因 1.摄入过多含氮食物或药物，或肠道积血，肠内产氨增多 2.低钾性碱中毒：排H+多、排K+少，导致代碱，促使氨进入血脑屏障,进入脑细胞产生毒害 3.低血容量、缺氧致肾前性氮质血症；同时缺氧时降低脑对氨毒性的耐受 4.便秘 含氨、胺类等毒物接触结肠黏膜时间延长 5.感染 增加组织分解代谢从而产氨↑；失水加重肾前性氮质血症；缺氧和高热增加氨毒性；另外，肝病者肠道细菌活跃，产氨↑ 6.低血糖 脑能量减少去氨活动停滞，氨毒性↑ 7.镇静、催眠药抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧；麻醉、手术增加肝、脑、肾的功能负担 3 血氨升高的原因 由于生成过多或（和）清除过少 在肝衰时，肝将氨合成为尿素的能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。许多诱发HE的因素能影响血氨进入脑组织的量，和（或）改变脑组织对氨的敏感性 4 氨对中枢神经系统毒性作用 氨干扰脑的能量代谢→高能磷酸化合物浓度↓ 血氨过高抑制丙酮酸脱氢酶活性→乙酰辅酶A生成受影响→干扰脑三羧酸循环 氨在大脑的去毒过程中，消耗大量的辅酶、ATP、α-酮戊二酸、谷氨酸 NH3+酮戊二酸→谷氨酸+NH3→谷氨酰胺↑ ↓ ↓ ↓ 重要中间代谢产物 兴奋性N递质 有机渗透质 能量提供者 ↓ ↓ ↓ 缺少时抑制 星形细胞肿胀 缺少大量脑细胞能量不足 脑水肿 急性肝衰时，脑细胞肿胀、脑水肿、颅内高压致脑疝 氨对脑的其他作用：刺激大脑摄取精氨酸，增加NO产生，抑制星形细胞积聚谷氨酸盐的