肝豆状核变性的诊断与治疗指南课件.ppt

肝豆状核变性的诊断与治疗指南 帕金森病与运动障碍学组 神经遗传病学组 中山大学附属第一医院神经内科 梁秀龄 安徽中医学院神经病学研究所 杨任民 复旦大学附属华山医院神经内科 吴志英 福建医大附属第一医院神经内科 王 柠 中山大学附属第一医院神经内科 李洵桦 安徽中医学院神经病学研究所 王 训 肝豆状核变性(Wilson disease,WD)  常染色体隐性遗传，铜代谢障碍疾病 单基因病，致病基因ATP7B 它是至今少数几种可治的神经遗传病之一 关键是早诊断、早治疗，晚治疗效果差 临床特点 发病年龄多在5～35岁，3岁及70岁也有报道 临床表现 神经症状和精神症状 肝损害症状 其他：镜下血尿、溶血性贫血、骨关节病等 角膜K-F环（7岁以下患儿少见） 化验检查 铜代谢相关的生化检查 血清铜蓝蛋白：正常为200～500mg/L，患者＜200mg/L，＜80mg/L强烈提示WD 24小时尿铜：正常＜100μg，患者≥100μg 肝铜量：正常肝铜量＜40～55μg/g(肝干重)，患者＞250μg/g(肝干重) 血常规 ：血小板、白细胞或/和红细胞减少 尿常规 ：镜下血尿、微量蛋白尿 辅助检查 肝脏检查 肝功能：可能异常 B超或CT：肝实质光点增粗、结节状改变 病理：早期-脂肪增生、炎症；后期-肝硬化 脑影像学检查（CT或MRI）：豆状核（尤其壳核）、尾状核、中脑、脑桥、丘脑、小脑及额叶皮质T1加权像低信号和T2加权像高信号；不同程度的脑沟增宽、脑室扩大 诊 断 临床症状 血清CP＜200mg/L，24 小时尿铜＞100μg 确切的角膜K-F 环阳性 可确诊为WD 临床症状 两条染色体都检出ATP7B突变 可确诊为WD 诊 断 对3-45岁不明原因的肝功异常者及暴发性肝衰竭患者须怀疑WD，并进行WD的相关检查 对疑诊脑型WD的患者应先作神经症状评估和脑MRI检查 WD患者24小时基础尿铜≥100μg；血清CP＜80mg/L是诊断WD的强烈证据；血清CP正常不能除外肝型WD的诊断 疑为WD患者，角膜K-F环必须裂隙灯检查证实 阳性家族史对诊断WD有重要意义 诊 断 对疑诊WD儿童可予青霉胺负荷试验：先服青霉胺500 mg（体重不计），12小时后再服500 mg，当日收集24小时尿量测铜，如＞1600μg对诊断WD有价值。成人此项检查意义未定。 对WD患者的一级亲属应作WD的相关项目筛查，并进行基因型或单倍体型检测。 治疗原则 早期治疗，终生治疗 选择适当治疗方案 药物治疗的监测： 肝肾功能 血尿常规 24小时尿铜 前3个月每月复查1次，病情稳定后3个月查1次 每3～6个月检查1次肝脾B超 治疗方案 饮食治疗：低铜饮食 药物治疗 驱铜及阻止铜吸收的药物 对症治疗药物 中药治疗 手术治疗：脾切除和肝移植 康复及心理治疗 驱铜及阻止铜吸收的药物 络合剂驱铜： D-青霉胺、二巯丙磺酸钠、二巯丁二酸钠、二巯丁二酸、曲恩汀 阻止肠道对外源性铜的吸收 ：锌剂、四硫钼酸盐 D-青霉胺 疗效肯定、价格便宜、使用方便，在我国目前仍是主要的治疗药物 青霉素皮试阴性才可服用 空腹吃药，不能与其他药物混用，尤其是锌剂 从小剂量（250mg/d）开始，每3～4天递增250mg，维持剂量成人为750～1000mg/d，小儿剂量为20～30mg/kg.d WD孕妇在整个怀孕期应继续用药，但要减量 个体化给药 根据年龄、临床分型、病程及用药后尿排铜量等确定其服用剂量及服用时间。 严重肢体痉挛、畸形和严重构音障碍的脑型患者慎用或不用 疗效观察和减量指标 每2-4周检测24小时尿铜 多次测定24小时尿铜量均为200-500μg左右，且症状稳定，表示用量足够，可减量或间歇用药，例如服两周停两周，或服10日停10日。 不良反应 早期有消化道症状、皮疹、发热等；长期可引起多种自身免疫疾病和血液病等 过敏反应（高热、皮疹）多在用药后几天发生，应即停药。过敏轻者经抗过敏治疗、症状消失后再从小剂量开始，逐渐加量，同时口服小剂量强的松 约37%～50%患者用药早期发生神经症状加重，其中约半数患者其加重的神经症状不可逆 锌制剂 疗效确切、副作用少 目前成为治疗下列类型WD的首选药物之一 症状前患者 儿童肝型（只有持续转氨酶增高）患者 妊娠患者：对胎儿无致畸作用 不能耐受青霉胺治疗者以及WD各型的维持治疗 锌剂的缺点是起效慢（4～6个月），严重病例不宜首选。 锌制剂 种类：葡萄糖酸锌、硫酸锌、醋酸锌、甘草锌 剂量：成