治疗慢性心衰PPT课件.ppt

ACEI副作用：低血压(2) 初次给药时发生有症状低血压的患者 重复给予同等剂量该药时并不一定会引起低血压复发 最好通过暂时减少利尿剂剂量或放宽钠盐摄入限制 减少患者对肾素-血管紧张素系统的依赖性。 早期曾出现有症状性低血压的患者仍然可以是长期ACE抑制剂治疗的很好的对象 “首剂低血压”常无法预测 抬高患者下肢有助于控制这种低血压 严重持续的低血压可静脉输液增加血管内容量 ACEI副作用：肾功能恶化(1) 以肾灌流量降低为特征的状况下（严重心力衰竭或双侧肾动脉狭窄），肾小球入球小动脉压力降低，肾小球滤过率依赖由AⅡ调节的出球小动脉收缩状况 ACEI 减少AⅡ、增加缓激肽，可引起选择性出球小动脉扩张→肾小球滤过率降低 / 可逆性肾功能不全 用药后肌酐水平增高0.5~1.0 mg /dl时，可能肾小球出球小动脉扩张而不是肾脏损害 最依赖肾素-血管紧张素系统来支持其肾内稳态的患者（心功能IV级或低钠血症），发生氮血症危险最大 ACEI副作用：肾功能恶化(2) 减少利尿剂剂量和暂时放松钠盐摄入量限制，使体内钠储备量增加后，肾功能通常能够改善，一般不须停止ACEI 的治疗 如患者因严重液体潴留无法减少利尿剂剂量，则应征得患者同意，在忍受轻、中度氮血症的的情况下维持ACE抑制剂治疗 为了保持无充血症状，某些严重心力衰竭患者可能不得不在血尿素氮50mg/dl 和肌酐3mg/dl的肾前性氮血症情况下继续使用ACEI ACEI副作用：肾功能恶化(3) 血清肌酐水平轻度增高不是停用ACEI 的指征，特别是如果尿素或肌酐清除率的下降并未引起症状、尿钠排泄量并未减少（用或不用利尿剂时） 动脉灌注压维持适当情况下，血清肌酐增高1倍以上时可考虑减少ACEI 剂量，或用其他血管扩张剂代替 ACEI副作用：肾功能恶化(4) 血尿素氮或肌酐水平增高本身不是禁用ACEI指征。原有肾功能不全患者虽然更容易发生肾功能恶化或高血钾，但仍有必要试用小剂量的ACEI。此时福辛普利可能较合适，其他制剂须根据肌酐清除率调整剂量。 在很多原发性肾脏疾病的患者中，ACEI 能改善肾功能或减慢肾功能恶化的进程 血管紧张素转换酶抑制剂治疗慢性心力衰竭 心力衰竭防治进展简史 CONSENSUS-1显示ACEI 能改善严重心力衰竭患者生存率 1987 Christiaan Barnard施行首例人体心脏移植 1967 噻嗪类利尿剂开始使用 1958 Inge Edler和Hellmuth Hertz使用超声来显像心脏结构 1954 有机汞利尿剂开始使用 1920 Wilhelm R?ntgen发现χ射线（同一期间，Einthoven发明了心电图） 1895 René Laennec发明听诊器 1819 William Withering报道洋地黄疗效（古罗马人已用洋地黄为药） 1785 William Harvey描述循环系统 1628 Davis RC, et al. BMJ 2000, 320(7226):39-42 慢性心力衰竭药物治疗对症状及生存率的影响（1） - （ PICO ） ± 匹莫苯（哒嗪酮类） ++（RALES） ？ 螺内酯 -（ FIRST） + 依前列醇 - + 多巴酚丁胺（间隙静脉滴注） - （ Lancet 90 ） + ?1受体部分激动剂 扎莫特罗 - （ VTI ） + 威那力农（喹啉酮类） -（ PROFILE ） + 直接血管扩张剂 氟司喹南 - （ PRIME II ） 0 多巴酚受体激动剂 异波帕胺 - （ PROMISE ） + 磷酸二酯酶抑制剂 米力农（二吡啶类） 0 （ DIG ） ++ ~ +++ 地高辛 ？ +++ 利尿剂 生存率 症状 药物 慢性心力衰竭药物治疗对症状及生存率的影响（2） ？ ++ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AIIRA） ++ + ?阻滞剂 ++ ++ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） + （ V-HeFT I ） ++ ~ +++ 肼屈嗪 + 硝酸异山梨酯 - ± 抗心律失常药（Ⅰ类） - - 钙拮抗剂 硝苯地平 0 （ PRAISE ） 0 氨氯地平 0 （ V-HeFT III ） 0 非洛地平 ？ ± 抗血栓 / 抗血小板治疗药物 ± + 胺碘酮 生存率 症状 药物 心力衰竭治疗短期/长期目标 改善症状 利尿剂 地高辛 ACE抑制剂 改善生存 ACE抑制剂（Ⅰ~Ⅳ级心功能不全） ?阻滞剂（ Ⅱ~Ⅲ级心功能